2019 AHA/ACC 心血管病一級預防指南：阿司匹林被降級！

台灣時間 3 月 18 日凌晨，美國心臟病學會（ACC）與美國心臟協會（AHA）聯合制定了《2019 年心血管疾病一級預防指南》，跟編者一起，通過郭藝芳教授的解讀，領略最新指南有哪些值得關注的點吧！

總的來看，新指南中關於降糖、降膽固醇、降壓和抗血小板治療方面的推薦建議，與該國現行指南無太大差別。儘管如此，新指南中仍有一些觀點值得關注。

1. 在降糖治療方面

由於二甲雙胍降糖效果肯定、安全性好、價格適中，仍被推薦為一線降糖藥物。

對於伴有其他心血管危險因素的患者，若經生活方式乾預和二甲雙胍治療後血糖不能得到滿意控制，聯合應用 SGLT-2 抑製劑或 GLP-1 受體激動劑可以改善血糖控制並降低心血管事件風險，因而是合理的。

由此可見，對於不伴心血管合併症的 2 型糖尿病患者，新指南對這兩類新葯做了更為明確而積極的推薦。

2. 關於降膽固醇治療

新指南從《2018 年美國降膽固醇治療臨床實踐指南》中摘選了部分內容。

• 在新指南所做的 8 項推薦建議中，LDL-C 降低幅度被作為降膽固醇治療的主要目標。例如：

• 對於 10 年心血管風險 7.5% 至 20% 的個體，建議將 LDL-C 降低 30% 以上；

• 對於 10 年心血管風險 ≥ 20% 的個體，建議將 LDL-C 降低 50% 以上；

• 對於 40~75 歲的糖尿病患者，無論其 10 年心血管風險如何，均應接受中等強度他汀治療；

• 年齡 20~75 歲、且 LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 的患者，均應予以最大耐受劑量他汀治療；

• 伴有多種心血管危險因素的糖尿病患者，應予以高強度他汀治療，將 LDL-C 降低 50% 以上；

3. 關於降壓治療

新指南中關於血壓管理的推薦建議摘自《2017 年美國高血壓臨床實踐指南》。

• 10 年心血管事件風險 ≥ 10%、且平均血壓 ≥ 130/80 mmHg 的患者，應予以降壓藥物治療，其降壓目標值為＜130/80 mmHg。

• 高血壓合併 CKD 或 2 型糖尿病的患者，亦應將血壓控制在＜130/80 mmHg。

• 10 年心血管風險＜10% 的成年人，血壓超過 140/90 mmHg 時應啟動降壓藥物治療；

4. 關於阿司匹林的應用

這是新指南中最值得關注的內容。

由於相關研究所得結論不一致，阿司匹林在心血管病一級預防中的作用一直存在爭議。特別是 2018 年 ASCEND 研究、ARRIVE 研究和 ASPREE 三項研究結果的公布以及最新薈萃分析的發表，使得阿司匹林在一級預防中的應用價值受到更大質疑與挑戰。

基於最新研究證據，新指南進一步下調了無動脈粥樣硬化性心血管疾病患者中應用阿司匹林的推薦力度。

新指南建議：

• 對於心血管事件風險較高且不具有出血高危因素的 40~70 歲患者，可以考慮應用小劑量阿司匹林（75~100 mg/d），但僅為 IIb 級推薦（即可用、可不用但傾向於不用）。

• 年齡＞70 歲的個體，不建議將阿司匹林用於心血管事件的一級預防。

• 伴有任何出血高危因素的個體均不宜將阿司匹林用於心血管事件的一級預防。

由此可見，美國新指南與歐洲現行指南的觀點趨於一致，下調阿司匹林在心血管病一級預防中的地位已是大勢所趨。

目前我國正在修訂關於阿司匹林在一級預防中應用的指南性文件。美國新指南的觀點，或許對我們具有一定借鑒價值。

——河北省人民醫院副院長

郭藝芳教授

以下為指南編譯整理內容：

營養與飲食

運動和體力勞動

• 中等強度有氧運動包括：步行（2.4～4 英裡/小時），騎自行車（5～9 英裡/小時），交誼舞，積極瑜伽，休閒游泳。

• 高強度有氧運動包括：慢跑/跑步，騎自行車（≥ 10 英裡/小時），單人網球，游泳。

患有 2 型糖尿病的成年人

高膽固醇的成年人

增強風險因素

1. 早發 ASCVD 的家族史（男性<55 歲，女性<65 歲）；

2. 原發性高膽固醇血症（LDL-C，160-189 mg / dL [4.1-4.8 mmol / L]; 非 HDL-C 190-219 mg / dL [4.9-5.6 mmol / L]）；

3. 代謝綜合征：甘油三酯升高 [> 150 mg / dL，非禁食]，血壓升高，血糖升高，低 HDL-C（男性<40 mg / dL; 女性<50 mg / dL）是因素，患有以上中的 3 個可使診斷成立；

4. 慢性腎病（eGFR 15～59 mL / min / 1.73 m2，伴或不伴白蛋白尿，未進行透析或腎移植治療；

5. 慢性炎症，如牛皮癬，RA，狼瘡或 HIV / AIDS；

6. 過早絕經史（40 歲以前）和可使後期 ASCVD 風險增加的妊娠相關疾病的病史，如先兆子癇；

7. 高風險種族/民族（例如南亞血統）；

8. 脂質/生物標誌物：與 ASCVD 風險增加有關；

• 持續升高原發性高甘油三酯血症（≥ 175 mg/ dL，非空腹）

• 如果可測量：

  升高的高敏 C 反應蛋白（≥ 2.0 mg/ L）；

  升高的 Lp（a）：其測量的相對指征是早發 ASCVD 的家族史； Lp（a）≥ 50 mg/ dL 或 ≥ 125nmol/ L 構成增強風險因素， 尤其高水準 Lp（a）；

  升高的 apoB（≥ 130 mg/ dL）：其測量的相對指征是甘油三酯 ≥ 200 mg/dL；≥ 130 mg/ dL 的水準對應於 LDL-C> 160 mg / dL，構成增強風險因素；

  ABI（<0.9）。

血壓高或患有高血壓病的成年人

煙草使用的治療

阿司匹林的使用