」神葯「阿司匹林走下神壇？

長期以來，每日攝入少量阿司匹林(LDA療法)，被視作預防心臟病再次發作、中風或其他心血管疾病的有效方法。但是2018年8月26日，在德國慕尼黑召開的歐洲心臟病學會(ESC)年會上公布了有關阿司匹林一級預防的ARRIVE、ASCEND兩項臨床試驗，哈佛大學和牛津大學的臨床研究報告都顯示，對於尚未出現心血管疾病的人來說，阿司匹林的預防作用並不足以抵消其帶來的副作用，如腸道和顱內出血、潰瘍、腎功能衰竭、失明等。

阿司匹林用於動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的二級預防毫無爭議，有關阿司匹林在ASCVD一級預防中的獲益或者獲益/風險比近年一直存在爭議。

這次試驗結果一經公布，就在學術界引起不小的轟鳴，民間更是激起一層層巨浪，個別糊塗媒體甚至鼓噪，阿司匹林沒有用了，以後不用吃了，也有認為阿司匹林風險很大，不值得冒險。那阿司匹林對於糖尿病患者心血管疾病預防到底還有效沒?

阿司匹林用於二級預防

無論是冠心病、腦血管病還是外周血管病(包括下肢動脈疾病)，或者發生心血管事件之後，阿司匹林都是一級推薦，也就是說，只要能夠耐受或者無禁忌，阿司匹林都是常規使用的基礎用藥。

二級預防單獨阿司匹林能夠降低心肌梗死、腦梗死和心血管死亡22%，阿司匹林是保心、護腦、救命的必需藥物，無特殊情況和經醫生允許，一定不要停用阿司匹林，停葯的結果不但可以導致心肌壞死(心肌梗死)、腦梗死，人也可能因此沒命了。

只有危險因素的一級預防

阿司匹林是預防血栓形成，防治血管事件和血管性死亡的藥物，只要存在斑塊破裂(包括斑塊侵蝕)和形成血栓的風險，就應口服阿司匹林，阿司匹林的主要作用就在於斑塊破裂的那一刻。反過來講，如果不存在斑塊破裂的風險或者風險很小，口服阿司匹林就沒有用。

阿司匹林與出血

阿司匹林導致出血性卒中風險約為每千人每年0.3例，顱外和/或胃腸道出血為每千人每年0.7例。

阿司匹林導致胃腸或者顱內出血的主要危險因素包括：大劑量長期使用，高齡，高血壓，消化不良，疼痛，潰瘍，消化道出血病史，肝、腎功能不全，同時使用非甾體抗炎葯或者抗凝葯，血小板減少症，出血素質，既往出血病史，吸煙和飲酒等，另外幽門螺桿菌陽性也可能是危險因素。

口服阿司匹林之前應常規評估出血，積極處理可以逆轉的危險因素，如控制好血壓，停用有關藥物，治療消化道疾病和口服PPI，戒煙酒等。

現實中醫生在使用阿司匹林之前都會評價出血風險，都會提前採取預防出血的措施，實際出血發生率應該低於ASCEND研究。況且，ASCEND研究中阿司匹林不增加致死性出血和出血性卒中風險，這與既往研究結果是一致的。

阿司匹林適合什麼人?

這就要看心血管事件的風險了，評價風險大小稱為危險分層，現國際上多採用兩種危險分層方法：

一是歐洲的SCORE評分，再就是美國的10年第一次發生動脈粥樣硬化性心血管事件評分(ASCVD)，國內阜外醫院、安貞醫院結合中國國情也制定了類似的評分標準。

目的只有一個，把存在危險因素的病人根據10年心血管事件風險分為高危、中危和低危病人，確定不同危險程度病人都需要哪些相應的乾預策略，如是否口服阿司匹林，是否使用他汀等。

據了解，幾乎所有學會發布的指南或者共識一致性地推薦，10年風險超過10%高危或者極高危患者，應該口服阿司匹林進行一級預防，目的就是在發生斑塊破裂的時候，阿司匹林能夠通過抑製血栓形成減少血管事件的發生。

中低危患者不推薦使用阿司匹林進行一級預防，因為事件發生率較低，獲益不多，嚴重出血(包括腦出血、胃腸道出血)的風險還會有所增加。

高危和極高危，中危(10年風險5-10%)患者應該口服他汀進行一級預防，不管血脂水準是多少。他汀的作用是不讓斑塊長，穩定斑塊和不讓斑塊發生破裂。

總結：阿司匹林在一級預防中的獲益取決於缺血風險與出血風險的比值，選擇合理的使用人群，是獲益最大化的關鍵。

阿司匹林仍是動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)二級預防和高危病人一級預防的基礎用藥。阿司匹林沒有過時，阿司匹林的神話將繼續延續下去。