心腦血管疾病一級預防，中美權威指南一網打盡！

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在中國卒中學會（CSA）第五屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議上，國家老年醫學中心、北京醫院的汪芳教授對我國心腦血管疾病預防指南及2019美國心臟病學會（ACC）/美國心臟學會）（AHA）最新指南進行解讀，精彩闡述了心腦血管疾病一級預防的要點。

根據我國2017版指南，心血管疾病（CVD）預防主要包括生活方式乾預、血壓/血脂/血糖監測與控制、低劑量阿司匹林及房顫患者腦卒中一級預防等六大措施。

我國指南中，生活方式乾預主要包括飲食與運動兩方面（表1）。

表1 生活方式乾預內容

血壓監測與控制

血壓監控是CVD預防的一大重點，高血壓定義詳見表2：

表2 高血壓定義

註：SBP=收縮壓；DBP=舒張壓；JNC7=「美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告」

指南推薦對高血壓患者進行總體CVD風險的評估（表3）。

表3高血壓患者CVD總體風險評估方法

註：RF=風險因素

2019 ACC/AHA指南中對CVD一級預防推薦：

• 強調生活方式乾預血壓，包括減輕體重、採取利於心臟健康的飲食模式、減少鈉攝入、膳食補鉀、通過有條理的鍛煉計劃增加體力活動、限制酒精攝入。

  
  

• 對於估算10年動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險≥10%，平均血壓≥130/80mmHg，糖尿病或慢性腎臟病（CKD）患者，建議使用抗高血壓藥物，目標血壓為＜130/80mmHg。

  
  

• 對於估算10年ASCVD＜10%、平均血壓≥140/90mmHg的成年人，建議使用抗高血壓藥物，將血壓降至＜130/80mmHg。

血脂乾預

2019 ACC指南對於ASCVD一級預防流程給出了詳細建議（圖1）。

圖1 ASCVD一級預防流程圖

註：hs-CPR=超敏C反應蛋白；apoB=載脂蛋白B；ABI=踝肱指數；CAC=冠脈鈣化（評分）；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

對於嚴重原發性高膽固醇血症，即LDL-C≥4.9mmol/L者：

• 不需計算10年ASCVD風險，直接開始使用高強度他汀；

  
  

• 如果LDL-C仍≥2.6mmol/L，使用依折麥布是合理的；

  
  

• 若他汀+依折麥布後LDL-C仍≥2.6mmol/L且有多重腎功能衰竭（RF）、動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險高的患者，可考慮使用PCSK9抑製劑，儘管其長期安全性（＞3年）仍不確定。

心血管風險評估方法如表4：

表4 心血管風險評估三步走

註：ACS=急性冠脈綜合征；RF包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲

血脂控制具體靶點和目標值應根據危險分層來確定（表5）。

表5 不同危險分層的治療靶點和目標值

我國指南指出，心腦血管病的一級預防還應包括對血糖的監測和控制：

• 糖尿病和糖尿病前期是卒中發病的獨立危險因素，有腦血管病危險因素者應定期監測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA_1c）或糖耐量試驗，及早識別糖尿病和糖尿病前期（I,A）。

  
  

• 糖尿病患者應改進生活方式，控制飲食、增加體力活動，必要時增加降糖藥物。2型糖尿病（T2DM）成年患者確診後開始使用二甲雙胍作為一線治療和開始生活方式治療是合理的。

  
  

• 推薦控糖目標為HbA_1c＜7.0%（I,A）。

  
  

• 糖尿病合併高血壓患者應嚴格控制血壓在140/90mmHg以下，可依據個體耐受性進一步降低（I,A）。

  
  

• 糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎上，聯合他汀類調脂葯可有效降低腦血管病風險（I,A）。

2019ACC/AHA指南中的CVD一級預防規定：對於所有患有T2DM的成年人，建議製訂一個以心臟健康飲食模式為主的定製營養計劃，以改善血糖控制。T2DM成年患者每周應至少進行150min中等強度體力活動或75min劇烈體力活動。

最後，汪芳教授談到了阿司匹林的作用。阿司匹林應用已逾百年，與青黴素、安定並稱為「醫藥史上三大經典藥物」，至今仍是世界上應用最廣泛的解熱鎮痛抗炎葯，也是ASCVD的基石類藥物。

既往PHS、HOT、PPP、WHS等研究顯示，心血管事件二級預防中阿司匹林地位肯定，但一級預防尚不明確。2017版中國心血管病預防指南推薦，以下5種情況可將阿司匹林75~100mg/d用於ASCVD一級預防：

• 10年ASCVD風險≥10%；

  
  

• 糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少一項主要RF：早發心腦血管病家族史（男＜55歲、女＜65歲）、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿；

  
  

• 高血壓患者，血壓控制良好（＜150/90mmHg），伴有以下3項RF中至少2項：吸煙、低HDL、男性≥45歲或女性≥55歲；

  
  

• CKD患者，估算腎小球濾過率（eGFR）30~45ml/min/1.73m²；

  
  

• 不符合以上條件者，同時具備以下5項RF中至少4項：吸煙，男性≥45歲或女性≥55歲，早發心腦血管病家族史，肥胖（BMI≥28kg/m²)，血脂異常。

2018年，ARRIVE、ASCEND、ASPREE這3項阿司匹林一級預防隨機對照試驗結果公布。結果如何呢？我們來一起回顧——

ARRIVE試驗是阿司匹林在心血管風險中危人群中的一級預防研究，結果顯示：阿司匹林組心血管事件並未降低，腫瘤風險也未降低；儘管研究中事件總體發生率低於預期，但本研究代表的是相對低危人群，阿司匹林一級預防未體現優勢。

ASCEND試驗是阿司匹林在糖尿病人群中的一級預防研究，結果顯示阿司匹林減少了入組人群的首次心血管終點事件，但增加了出血，獲益與風險基本持平；消化道腫瘤及其他腫瘤方面亦無獲益。

ASPREE試驗則是阿司匹林在老年人群中的一級預防研究，結果發現：

• 老年人群使用阿司匹林腸溶片進行一級預防，心血管事件/癡呆/致殘等終點均未獲益，且大出血事件增加；

• 研究中整體CVD發病率較低；

• 阿司匹林組全因死亡率更高，主要歸因於癌症相關死亡，但這一結果應謹慎解讀。

基於這些研究結果，2019ACC指南對於阿司匹林用於ASCVD一級預防推薦如下（表6）：

表6 2019ACC阿司匹林ASCVD一級預防建議

小 結

汪芳教授最後總結，ASCVD預防應遵循三大原則：

汪芳 教授

教授，主任醫師，博士，碩士生導師，北京醫院藥物臨床機構副主任、心內科副主任。