疾病營養 | 外科病人圍手術期營養支持

手術病人營養不良的發生率一直沒有得到很好的改善，約50%的外科住院患者存在不同程度的營養不良，表現為體重下降、低蛋白血症、淋巴細胞減少和轉鐵蛋白濃度下降等。

一、圍手術期營養不良原因

疾病本身所致：這是最常見的一種原因。總結分為五類：①營養攝入不足，如幽門梗阻、腸梗阻、食管癌等；②營養消耗增多：如甲亢、惡性腫瘤、嚴重創傷或感染等；③營養吸收不良：如阻塞性黃疸、慢性胰腺炎、潰瘍性結腸炎等；④合成代謝障礙：如肝臟疾患：⑤營養物質大量丟失：如慢性出血、大面積燒傷創面滲出、嚴重創傷或感染滲出、腸瘺等。

手術對營養的影響：①禁食及術後反應使患者不能攝入食物；②術後組織修復需要營養的增加；③術後發熱、感染等使營養消耗增加；④術中及術後失血；⑤胃腸切除術後、腸造瘺術後等；

術後創傷反應：創傷反應使分解代謝增加，導致負氮平衡，組織機體恢復階段合成代謝增加，需給予充分營養支持，否則易導致營養不良。

藥物或治療所致：腫瘤患者放療或化療，引起厭食、消化不良與貧血；一些口服抗生素抑製某些必需的腸道細菌，影響對這些維生素的吸收。

二、圍手術期營養支持

營養支持的目的及原則：其目的是供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能，通過營養素的藥理作用，調節代謝紊亂、免疫功能，增強機體抗病能力，從而使手術順利完成，術後患者完全恢復。合理的營養支持可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防治併發症，故在患者出現一系列代謝紊亂和出現營養不良前，即應開始全理補充能量，給予充分的營養支持。

手術前營養支持：對於需要進行較大的複雜手術的慢性消耗性疾病，如慢性炎性腸道疾病、反覆膽道感染、慢性胰腺炎等，營養不良(體重在3個月內下降10%以上，6個月內體重下降15%以上)，及胃腸道惡性腫瘤的病人，手術前均應進行營養支持。術前要充分估計術後的情況，如應激及感染會使分泌增加、代謝加快，肌肉的分解明顯增強，這些因素影響了術後的代謝，且會降低術後營養支持的效果。

術後營養支持：術後營養支持的適應證，主要針對以下三類病人：①術前已有營養不良並通過行營養支持、術後仍需繼續進行，直至病人能恢復口服飲食。②術前已存在營養不良，但因特殊因素未能進行營養支持，術後短時間內又不能獲得足夠的營養。③術後併發症發生：如腸瘺、短腸綜合征、胃排空障礙、嚴重感染。術後病人代謝增加，對能量需要增加。術後營養支持的時間視病情而異。

營養支持的途徑和選擇原則：根據營養素的補充途徑，臨床營養支持分為腸外營養支持(PN，通過外周或中心靜脈途徑)與腸內營養支持(EN，通過餵養管經胃腸道途徑)兩種。隨著對營養學的發展，對營養支持的重視，以及對營養方面更深入的了解和認識，營養支持方式已由PN為主的供給方式逐漸過渡為通過鼻胃管、鼻腸營養導管或胃造口、腸造口途徑為主的EN。腸道內營養有助於維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，保護腸黏膜屏障，減小腸源性感染的發生。

胃腸外營養支持：是指經靜脈或靜脈導管、肌肉、皮下等途徑補充全部或部分營養，攝入的營養液包括碳水化合物、脂肪、蛋白質、電解質、微量元素、維生素與水等，碳水化合物與脂肪可供給熱量，蛋白質提供氮源。適應指征是：不能耐受EN和具有EN禁忌的重症患者，包括：①胃腸道功能障礙的重症患者；②因手術後禁止使用胃腸道的重症患者；③有未能控制的腹部感染存在時。

目前對於外科圍手術期患者的營養支持已經得到相當的重視，效果也很滿意，臨床也得到相應的改善。作為外科臨床醫生，應充分認識到營養支持的重要性，應當使這些治療措施更加完善，使營養支持治療達到更高的水準。