腫瘤患者營養怎麼補充？手把手教你算

導讀

《常見惡性腫瘤營養狀況與臨床結局相關性研究，INSCOC》報導：我國67%住院腫瘤患者存在中、重度營養不良。營養不良可能引起患者治療耐受性下降，治療機會減少，併發症增加，生存期縮短，由營養不良直接導致的死亡率高達20%，是惡性腫瘤患者的主要死因。

作者：因果

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大量研究發現合理、有效地提供營養支持，並不會增加腫瘤複發率或轉移率、降低生存率，反而可明顯提高腫瘤患者術後營養和免疫狀況，減少術後併發症和感染的發生，提高患者救治率、降低病死率，降低葯佔比及醫療支出，對大部分營養不良腫瘤患者具有積極意義。因此如何早期識別、診斷並進行乾預對存在營養風險的惡性腫瘤患者來說顯得尤為重要。

腫瘤患者營養風險篩查及營養評定

腫瘤患者一經確診，即應進行營養風險篩查及營養評定，包括飲食調查、體重丟失量、體檢、人體測量及實驗室檢查等，營養風險篩查及營養評定在腫瘤患者治療過程中應多次進行。

營養風險是指現存或潛在的與營養因素相關的導致患者不利臨床結局的風險。

營養篩查是醫務人員利用快速、簡便的方法了解患者營養狀況，其目的是發現已發生營養不良（營養不足）或存在營養風險的患者，從而決定是否需要制定營養支持計劃。

目前常用的營養篩查工具包括：營養風險篩查量表（NRS2002）、營養不良通用篩查工具（MUST）、營養不良篩查工具（MST）及微型營養評定簡表修訂版（MNA-SF），其中NRS2002可作為住院腫瘤患者營養風險篩查工具，MUST和MST是常用的腫瘤患者營養風險篩查工具。

營養評定是通過對患者營養狀態的多種指標進行綜合評定，發現營養不良（營養不足）引起的併發症，估計營養需要量，制定營養治療計劃，評估營養治療療效等。

營養評定常用的方法包括膳食攝入量評價、人體成分分析、身體活動評價和代謝模式評估等。此外，也可用一些簡易的量表進行評估，如主觀全面評定量表（SGA）、患者自評主觀全面評定量表（PGSGA）、微型營養評定量表（MNA）等。骨骼肌含量是評價腫瘤患者營養不良及癌性惡病質的有效指標，與腫瘤患者生存時間和預後相關。

腫瘤患者對能量和營養底物的需求

能量

腫瘤本身是一種消耗性疾病，大部分患者因為長期的能量攝入不足導致慢性營養不良，所以腫瘤患者應給與充足的能量。個體化的能量評估應包括靜息能量消耗（REE）、體力活動、食物特殊動力效應。如無法進行個體化的評估，可以按照正常人的標準給予，一般為25~30kcal/(kg.d)。

成人能量消耗=基礎代謝+體力活動（輕中重）+食物特殊動力效應

基礎能量消耗（BEE）演算法：經典公式Harris-Benedict公式（HBE）(無臥床、無應激等因素)

男性BEE=66.5+13.8×體重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年齡（周歲）；

女性BEE=65.5+9.5×體重（kg）+1.8×身高(cm)-4.7×年齡（周歲）。

在疾病狀態下：能量需要=BEE×活動係數×應激係數

其中，活動係數：臥床1.2，下床少量活動1.25，正常活動1.3。應激係數見下表：

蛋白質

在提供足夠能量的前提下，蛋白質攝入增加可以促進腫瘤患者肌肉蛋白質合成，發揮糾正負氮平衡、修復損傷組織的作用；此外腫瘤患者由於代謝紊亂，存在糖異生，疾病本身也可導致蛋白質消耗增加，故而建議腫瘤患者提高蛋白質攝入。

推薦其蛋白質攝入量為1~1.5g/(kg.d)，考慮到氨基酸的利用率，氮熱比應控制在1:100。如果患者合併腎功能損害，蛋白質的攝入量則不應超過1g/(kg.d)，其中優質蛋白應佔總蛋白量的50%以上。

蛋白質的最好來源是魚、家禽、瘦紅肉、雞蛋、低脂乳製品、堅果、堅果醬、乾豆、豌豆、扁豆和大豆食品，盡量少食用加工肉。

氨基酸溶液是目前PN主要的蛋白質供給形式，由於靜脈輸注氨基酸的凈利用率不到100%，因此應適當降低熱氮比（≤100%）。同時，靜脈輸注氨基酸可能引起高氨基酸血症，進而加強蛋白質分解代謝，因此，以正氮平衡為目的時蛋白質目標需要量應接近2g/(kg.d)。

脂肪

脂肪和油類由脂肪酸構成，在營養中發揮著重要作用，由於大多數的腫瘤患者存在胰島素抵抗，所以建議在適當範圍內可以增加脂肪的攝入量，不但可以降低血糖負荷，還可以增加飲食的能量密度。

推薦脂肪供能應佔全日攝入能量的20～35%，在一些特殊疾病治療中可達到45%。

鑒於脂肪對心臟和膽固醇水準的影響，宜選擇單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，如存在體重下降並伴胰島素抵抗，可增加中鏈甘油三酯(MCT)供能比，減少碳水化合物的供能比，優化糖脂比例，高飽和脂肪可能縮短生存時間，而增加單不飽和脂肪可能延長生存時間。

碳水化合物

碳水化合物是人體能量的重要來源，對不存在胰島素抵抗者，可參考一般人群標準，碳水化合物供能佔總能量的50%～65%。

但在體重下降並伴胰島素抵抗者，若碳水化合物較高會加重血糖負荷，進而增加高血糖所致感染風險，故碳水化合物供能應佔總能量的40%或更低。

碳水化合物應來源於全穀類食物、蔬菜、水果和豆類等，有利於減低腫瘤複發風險及合併心腦血管疾病風險，對超重或肥胖患者有利於降低體質量，添加糖可在一定程度上降低患者食慾，減少食物攝入量而導致營養風險。

維生素及微量元素

維生素和微量元素是維持機體正常代謝所必需的營養素，在調節體內物質代謝、促進生長髮育和維持機體生理功能方面發揮著重要作用。它們不能在體內合成或合成的量不足以滿足機體需要，必須接受外源性補充。

美國癌症協會及ESPEN推薦參照人體每日攝取推薦量向腫瘤患者提供微量營養素，此劑量具有良好的安全性，亦適用於正接受化療和放療的腫瘤患者，並可以提高治療耐受性；應注意避免使用大劑量的微量營養素。

其他

膳食纖維與胰腺癌的發病呈負相關；益生菌和益生元可以通過調節宿主的腸道菌群，進而改善患者的代謝和免疫情況，從而起到抗腫瘤的作用；抗氧化營養素包括維生素C、類胡蘿蔔素、番茄紅素等，能有效改善抗癌治療的效果，減輕放、化療的副作用；可選擇性進行補充。

國內各共識推薦能量及營養底物需求量

營養補充方式

可經口進食腫瘤患者的營養支持應首選強化營養諮詢；當強化營養諮詢使經口進食改善但仍無法滿足機體的營養需求時，則給予ONS。

無法經口進食或ONS無法滿足機體的營養需求時，應及時給予人工營養；腫瘤患者實施人工營養應首選EN；當EN無法實施或不能滿足機體的營養需求或希望在短時間內改善患者營養狀況時，則給予PN。

無法經口進食或ONS無法滿足機體營養需求時，腫瘤患者EN首選經鼻胃管或鼻腸管餵養；如預計餵養時間＞４周，建議使用胃或空腸造瘺置管。

長期或重度營養不良的腫瘤患者在實施人工餵養的初期，EN或PN應從小劑量開始緩慢增加，同時採取有效措施防止再餵養綜合征。

舉例說明

李某，男性，60歲，身高170cm，體重60kg，BMI：20.76，食道癌伴雙肺、肝多發轉移，PS評分2分，食道梗阻，不能進食，無其餘合併疾病，腸外營養如何選擇？

Step1：計算標準體重（實際體重在標準體重的±10%範圍內均屬正常）

該患者標準體重=身高（cm）-105=65kg，BMI：20.76，屬正常體重範圍。按理想體重計算每天能量的目標推薦量。

Step2：計算每天能量的目標推薦量

按每天30kcal/kg體重計算每日總能量：65kg×30kcal/kg=1950kcal

Step3：分別配到糖、脂肪、蛋白質（1g糖提供4kcal能量，1g蛋白質提供4kcal能量，1g脂肪提供9kcal能量）

?蛋白質按1.5g/(kg.d)計算：65kg×1.5g/(kg.d)×1d=97.5g，供能量為97.5g×4kcal/g=390kcal。

?脂肪按總能量的30%計算：1950kcal×30%=585kcal；換算成量（g）=585kacl÷9kcal/g=65g。

? 碳水化合物計算：需要碳水化合物供能量為1950kcal-蛋白質供能量（390kcal）-脂肪供能量585kcal=975kcal；需要糖量為975kcal÷4kcal/g=243.75g。

? 分配至氨基酸、脂肪乳、葡萄糖溶液中進行補充，注意攝入水量按30 mL/（kg· d）～40 mL/（kg· d）進行補充，心腎功能不全患者需注意液體量。

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