權威觀點 | 於健春：「序貫療法』優化手術後早期腸內營養

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腸外、腸內營養支持是現代外科的重要進展之一，臨床應用40多年來，從補充、支持到治療，已在臨床挽救了無數腸功能障礙危重患者的生命。特別是腸內營養，較腸外營養更符合生理，具有保護腸屏障功能、肝功能和免疫功能，促進胃腸道功能及蛋白質合成，降低應激反應及胰島素抵抗，降低感染併發症和醫療費用等重要作用和優勢，值得推廣應用。本文主要闡述如何選擇腸內營養製劑，何時應用，選擇何種途徑置管和輸注方法，手術後如何早期應用腸內營養，圍手術期腸內營養應用注意事項等。

一、腸內營養的原則?

腸內營養(EN)是經胃腸道用口服或管飼的途徑為營養攝人不足、不願進食或吸收障礙的患者提供代謝需要的營養素。腸內營養包括補充、支持和治療。腸內營養應用原則是?：當胃腸道功能允許及在應用安全的前提下，應首選腸內營養。該原則詮釋為：(1)腸內營養液應能被胃腸道消化吸收；(2)如胃腸功能差，可選用預消化的腸內營養液製劑(短肽型、氨基酸型)，克服胃腸不耐受，避免腸外營養(PN)；(3)胃腸途徑置管及腸內營養應用安全。

二、腸內營養製劑分類及適應證

腸內營養製劑分為：家庭製劑、標準聚合物(整蛋白型)製劑、要素(氨基酸及水解蛋白型)製劑、特殊疾病型製劑以及組件製劑。可以根據患者胃腸功能和疾病情況，選擇口服或管飼途徑給予腸內營養。

腸內營養選擇的適應證：要有一定胃腸道功能患者。(1)經口攝食不能、不足或禁忌；(2)胃腸道疾病：短腸綜合征、腸瘺、炎性腸病、胰腺炎或胰腺癌；(3)其他：營養不良或營養風險篩查評分≥3分；(4)結腸手術前準備、消化道手術後、腫瘤患者。當胃腸道有功能，患者口服飲食尚不能適應需求，應選擇腸內營養。但也不必要在患者胃腸道功能完全、口服飲食能適應患者需求時應用腸內營養。由於傷口癒合問題、患者原有疾病狀態導致營養需求增加，加上食慾下降，常使患者難以靠口服飲食滿足營養需求，可選擇腸內營養置管餵養。手術後患者多數可以應用整蛋白為氮源的腸內營養劑型。對於有部分胃腸道功能的患者，如胰腺炎和炎性腸病，胃腸道功能可以成功耐受和應用氨基酸或水解蛋白為氮源的腸內營養劑型。

三、腸內營養的併發症和禁忌證

手術後早期腸內營養利弊及其爭議對於腸道功能障礙的患者，應對患者進行全面客觀評估。臨床評估進行體格檢查有助於分析是否存在腸梗阻。腸內營養併發症包括：胃瀦留、腹脹噁心嘔吐、腹瀉；導管堵塞、脫出；腸扭轉或腸梗阻。

腸內營養禁忌證包括：瀰漫性腹膜炎、完全性機械性腸梗阻或麻痹性腸梗阻、嚴重嘔吐或腹瀉、各種休克以及胃腸道缺血、嚴重胃腸道吸收不良、無法置胃腸營養管、營養不良患者預計營養需求少於5～7d或7～10d即可滿足營養需求，以及有創性的營養介入不能保證患者安全和預計效果。

四、圍手術期腸內營養推薦意見

手術後早期腸內營養的優越性在於為患者帶來多種益處，從而可以改善臨床預後。其益處證據包括：與PN相比，EN減弱全身炎症和分解代謝反應，保持胃腸道吸收力，降低腸通透性及高血糖發生率，縮短住院時間，節省醫療費用，術後早期腸內營養最有意義的益處在於保持腸屏障功能和完整性，降低腸道細菌移位，降低胃腸道手術、創傷患者的感染併發症，降低死亡率引。

4.1

圍手術期腸內營養推薦意見

由於腸內營養更符合生理、療效好、併發症少、費用低，圍手術期腸內營養通常作為手術後的首選方法。歐洲腸外腸內營養學會指南建議：圍手術期腸內營養適用於7～10d內口服不能滿足營養需求、具有胃腸功能的患者。只要胃腸道解剖與功能允許，應首選EN(A)；危重病患者EN不能達到營養需要量，應考慮PN支持；或腸內外營養聯合應用(EN+PN)(B)。

4.2

腸內營養置管推薦意見

(1)鼻胃管適用於接受腸內營養時間少於2～3周的患者；管飼時，患者頭部抬高30～45。可以減少吸人性肺炎的發生。(C)

(2)接受腹部手術，並且術後需要較長時間腸內營養的患者，建議術中放空腸造口置管。(C)

(3)施行近端胃腸道吻合術，需要腸內營養的患者，應當經吻合El遠端的空腸營養管餵養。(B)

(4)非腹部手術患者，若需要接受大於2～3周的腸內營養，如嚴重的頭部外傷患者，經皮內鏡下胃造口是首選的管飼途徑。(C)

五、手術後早期腸內營養利弊及其爭議

早期腸內營養，特別是經過十二指腸或空腸途徑，是危重患者(預計手術後延遲達到滿足經1：1攝入需求)的理想選擇。所謂「早期」腸內營養的定義存在爭議，但多數臨床醫師同意手術後24～48h啟用腸內營養即滿足定義。在此期間，胃和結腸處於麻痹狀態，但應連續密切觀察小腸功能恢復。手術前營養不良常增加手術後併發症和死亡率，這與手術創傷增加分解代謝和營養素丟失有關。手術創傷，加上麻醉，能導致腸道功能障礙，影響腸道通透性和腸道相關淋巴組織變化。

早期腸內營養已被證明必需，且具有符合生理、減少併發症和費用等多種有益結果J。上胃腸道手術患者經空腸途徑進行早期腸內營養的研究表明：早期腸內營養降低手術後的感染率，促進傷口癒合。胰腺手術患者經空腸途徑進行早期腸內營養添加合生元，能降低手術後的感染併發症，減少抗生素的使用。Moore及其同事早在1991年就發表了前瞻隨機對照的8項臨床研究，比較早期腸內營養(n=118)和腸外營養(n=112)的薈萃分析表明：早期腸內營養較腸外營養能夠顯著降低高危手術患者的感染併發症(18.5％比35％)。對於需要7～10d以上營養支持的患者，應首選早期腸內營養。

在血液動力不穩定狀態下，出於對腸壞死的擔心，引發了對於早期腸內營養應用安全性的爭議。腸內營養引發的腸缺血幾乎極少發生；但如果決定實施腸內營養就應小心那些可能增加風險的患者。如患者是否腹痛、腹脹、鼻胃管引流量增加、是否處於低血壓，建議對於存在腸缺血風險的高危患者在應用腸內營養時，應密切監測胃腸功能，對於接受穩定劑量的影響肌肉收縮力藥物、容量替代治療、維持平均動脈壓>70mmHg(1mmHg=0．133kPa)的患者，應限制使用腸內營養。此外，小腸餵養應使用等滲、無纖維素腸內營養製劑。特別是證實存在胃排空障礙的患者。

儘管目前腸內營養被公認為營養支持的首選方法，但由於胃腸道手術後早期胃腸功能障礙，手術後早期應用腸內營養的安全性、療效及其耐受性仍存在較大爭議，圍手術期腸內營養的方法及可行性尚待循證醫學證據支持。

胃腸道手術後患者因胃腸切除或改道、手術創傷、麻醉藥物、抗生素及製酸藥物等抑製消化液分泌，減少益生菌數量，加上胃腸減壓引流消化液等，尤其胃腸手術後早期可降低胃動力及胃腸激素分泌，造成消化液減少，胃腸功能障礙，手術後早期常表現為腹脹、腸蠕動差、腸鳴音弱，手術後胃腸道反應與腸內營養副作用可能進一步增加噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，降低手術後腸內營養耐受性，無法耐受普通進食或全量整蛋白製劑。

六、手術後早期腸內營養「序貫療法」

國外研究顯示小劑量或低渣腸內營養聯合腸外營養優於單純腸外營養：低劑量腸內營養(佔25％總熱量)加上腸外營養可促進氮平衡、降低細菌移位和感染率；少量低渣腸內營養(佔15％總熱量)加腸外營養可獲得更好的營養支持效果、降低細菌移位和腸黏膜通透性。

為適應胃腸道手術後早期胃腸功能特點，北京協和醫院普外科在總結多年手術後早期應用腸內營養臨床經驗的基礎上，經過不斷探索和改進方法，結合國外研究結果，首先提出了手術後早期腸內營養「序貫療法」：手術後12h開始小劑量或低渣腸內營養聯合腸外營養、降低腸內營養輸注速率並適當加溫，糾正腹脹、腹瀉等腸內營養不耐受情況；逐步過渡到完全腸內營養。從而，進一步提高手術後患者早期腸內營養耐受性。

所謂「序貫療法」，最早是20世紀80年代的一種抗菌藥物的新型治療用藥模式。它是指對急性或中、重度感染住院的患者，先胃腸外給葯(多為靜脈給葯)，待到臨床癥狀或體征有明顯改善後(一般需3～5d)，及時改為口服給葯的一種治療方法。抗菌藥物的轉用，可以是高一級的抗菌葯轉為低一級抗菌葯，也可以是同級抗菌葯不同藥物問轉換。因此，「序貫療法」又被稱為轉換療法(switchther-apy)、下行療法(stepdowntherapy)、後繼療法(follow-ontherapy)。近年來又出現了胃幽門螺桿菌的序貫治療。

腸內營養「序貫療法」方法：術後1～3d以氨基酸為氮源的腸內營養製劑並逐天增加劑量，術後第4天以氨基酸為氮源的腸內營養製劑聯合短肽類製劑過渡，術後1～4d應用腸內營養熱量不足部分，按熱量計算給予部分腸外營養補充。術後5-7d全量整蛋白型腸內營養製劑，停用腸外營養。腸內營養序貫治療即先以PN為主，向EN過渡。EN過渡方法：手術後第1～2天氨基酸製劑(氨基酸製劑80g、化水300ml)經空腸營養管及腸內營養泵輸注20-30ml/h，第2-3天短肽製劑(500-1000ml/d)經空腸營養管及泵輸注30～50ml/h，第4～5天整蛋白製劑(500-1500ml/d)經空腸營養管及泵輸注50-80ml/h或口服，逐漸減少至停PN，必要時可輸入葡萄糖、電解質及維生素；由EN向EN+流食、半流食、普食逐漸過渡。

七、實施腸內營養的注意事項

為增加手術後早期腸內營養耐受性，減少併發症，在實施腸內營養時，應注意把握5個度：(1)濃度：稀釋達滲透壓(特別是氨基酸為氮源的腸內營養製劑)，防止腹瀉。(2)速度：控制輸注速率，盡量採用腸內營養輸注泵。手術後輸注速率通常建議：空腸營養管20-8Oml/h，胃營養管50～120rnl/h；患者應採取半臥位，減少返流、誤吸，防止血糖波動過大、堵塞管道，增加胃腸道對腸內營養耐受性，以達到預計腸內營養輸注量。(3)溫度：腸內營養輸注泵管(在入體內之前)可局部加溫30～40~C，以增加胃腸道對腸內營養耐受性；但切忌整體營養製劑直接加熱，易變質。(4)潔凈度：洗手、器具衛生，避免抗菌素、製酸葯過度使用，以減少和避免腹脹、腹瀉。(5)適應度：根據胃腸功能，選擇合適劑型。必要時，建議應用益生菌、消化酶及消化液自體回輸。

綜上，腸內營養實施的關鍵在於對於腸內營養必要性、優越性、適應證、併發症和禁忌證的認識，以及對腸內營養、置管途徑及器械裝置配套的選擇。手術後早期腸內營養「序貫療法」，為增加腸內營養耐受性、降低併發症、提高營養支持治療效果，提供了新方法。