迷失的經方劑量

仲景方由於組方法度嚴謹?臨床療效確切,對後世影響巨大,被後世譽為「經方」?但因為年代久遠,度量衡屢經變仲景方由於組方法度嚴謹?臨床療效確切,對後世影響巨大,被後世譽為「經方」?但因為年代久遠,度量衡屢經變易,代有所改,懸殊極大,後世對經方劑量的折算眾說紛紜,歷代醫家謂之「不傳之秘」?現就近20多年來對經方劑量的幾種主要觀點進行討論?剖析?

經方劑量換算考證

1.1一兩相當於1.6g左右 梁朝陶弘景《名醫別錄》中記載「古秤唯有銖兩而無分名,今則以十黍為一銖,六銖為一分,四分成一兩,十六兩為一斤」?王伊明氏依據「十黍為一銖」之說,稱量240粒黍的重量後,認為漢代1兩合今之1g左右,最大不超過1.6g?此觀點一直被日本漢方學家所遵循,如丹波元簡?大塚敬節?粟島行春多持此論,為目前日本漢方的常用量?此說的依據是「神農秤」?「神農秤」肇始於陶弘景,定名於孫思邈?孫思邈在《千金要方》中認為陶氏所言「古秤」是「神農之秤」:「陶隱居撰《本草序錄》,一用累黍之法,神農舊秤為定,孫思邈從而用之?」並指出「吳人以貳兩為壹兩,隋人以叄兩為壹兩,今依肆分為壹兩稱而定」?筆者認為,「神農秤」有名無實,如果存在也只是專門用於稱一些貴重或有毒之品,如硃砂?筆者據現有資料認為並不存在與「官定法物」縮小比例的小葯秤,只是精確化的需要可能存在專用於稱貴重藥品的小秤?

1.2一兩相當於3g左右 1964年成都中醫學院編寫的《傷寒論講義》指出:「關於劑量之標準,古今不一,漢時以六銖為一分,四分為一兩,即二十四銖為一兩?處方應用時,一方面根據前人考證的量製折算,更重要的是依據臨床實踐?凡論中雲一兩者,折今約一錢?」據此1兩摺合今之一錢,約3g?此後的教材,包括五版教材《傷寒論講義》均採用了此說?

此說影響頗廣,有一定的歷史根源?宋時多用散劑,劑量偏小,如宋代王懷隱《太平聖惠方》「每次取三至五錢」(宋代衡製與今變化不大,錢製一直沿用至今),以致明代李時珍《本草綱目》曰:「今古異製,古之一兩,今用一錢可也?古之一升,即今之二合半也?」清代汪昂在《湯頭歌訣》也認為:「大約古用一兩,今用一錢足矣?」由於兩位醫家很有名,他們的觀點影響甚廣?今之教材,時下處方,多遵此說?如果按此說折算經方,我們會發現藥水比明顯不合邏輯?仲景方劑的服法,一般為煮取3L,每次1L,和目前每次服200ml的藥量也是相符的?如此,即使按一兩合9g計算,小柴胡的藥量不過210g左右(半夏亦按三兩計),茵陳蒿湯不過72g再加14枚梔子,而以上用水均高達一鬥二升,這是很難像的?

這種以臨床經驗為依據折算經方1兩為3g,柯雪帆認為:「醫生對某一藥物的習慣用量是一回事,東漢時1兩摺合現在多少克是另一回事,兩者不能等同起來?」

1.3一兩相當於8g左右 陳家驊等根據《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證並治》篇中烏頭桂枝湯方後「以蜜二斤,煎減半,去滓,以桂枝湯五合解之,令得一升……」有關煎服法的記載,認為1斤蜜的容積為0.5L (五合),按東漢1L摺合198ml,0.5L為99ml,同時又測得生蜜比重為1.27g/ml?推測東漢一斤合126g,一兩合8g弱?柯氏等認為:「以蜜二斤,煎減半」之說,只是約略之辭,事實上是不可能的,而且經煎煮後的蜂蜜是不可能再以生蜜比重為標準的?因而陳氏推算的基礎是不可靠的?並且這個引文,各版本在文字上就有差異,如《千金方》為「白蜜一斤,煎減半」,《金匱要略心典》為「以水一升,煎減半」?以這種有爭議的文字作為推算依據,其意義不大?

1.4一兩相當於13.92g或6.96g左右 吳承洛將清末吳大澄以貨幣校得新莽1兩為13.674644g,和劉復以新莽嘉量測得新莽1兩為14.1666g,兩個數值進行平均,認為新莽1兩為13.92g,且東漢承新莽之製?吳氏的考證結果對近代影響較大,中醫研究院?廣州中醫學院合編的《中醫名詞術語選釋》?江蘇新醫學院《中藥大辭典·附篇》等均引用了上述數據?同時,中醫研究院編著的《傷寒論語譯》一方面引用吳承洛《中國度量衡史》關於東漢l兩合今之13.92g的標準,一方面根據唐代蘇敬《新修本草》「古秤皆復,今南秤是也?晉秤始,後漢末以來,分一斤為二斤耳,一兩為二兩耳?金銀絲綿,並與葯同,無輕重矣?古方唯有仲景而已涉今秤,若用古秤作湯,則水為殊少,故知非復秤,悉用今者爾」的記載,認為東漢時期有葯秤,是當時常用秤的二分之一,將《傷寒論》中的l兩摺合今之6.96g?

而多數學者對這種考證結果提出異議,認為以貨幣考度量衡誤差較大?如丘光明氏認為,假借有文獻記載的人造物與實測數據印證來考證各時代度量衡,只能作為旁證;經濟學家彭信威在《中國貨幣史》中多次舉例說明,以貨幣考歷代度量衡的方法不可取?吳氏《中國度量衡史》成書於20世紀30年代,限於物證的匱乏,難免結論有所局限?

1.5一兩相當於15g左右 柯雪帆等根據國家計量總局《中國古代度量衡圖集》中「光和大司農銅權」的有關資料進行了核算?此權現藏中國歷史博物館,高7.6cm,底徑l0cm,重2996g,權呈半圓形,權身有一鑲「檢封」的方穴?器身有銘文「大司農以戊寅詔書,秋分之日,同度量,均衡石?棉鬥桶?正權概,特更為諸州作銅秤,依黃鐘律歷,九章算術,以均長短?輕重?大小?用齊七政,令海內都同?光和二年閏月甘三日,大司農曹桂臣淳於宮,右庫曹掾朱音,史韓鴻造,青州樂安郡壽光金曹椽胡吉作」?「光和」為漢靈帝劉巨集年專,光和二年為公元179年,與張仲景為同年代?從銘文可知,此權為當時中央政府為統一全國衡器而頒布的標準?銅權,按秦漢密製的部門量值和權的量級程式,此權當為12斤權,標準重量當為3000g?據此東漢1斤合今之250g,l兩合今之15.625g(或縮簡為15.6g)?

此值與范文瀾主編的《中國通史簡編》所列各代衡值基本一致?柯氏的考證結果也得到了部分醫家的認可?如:賈氏通過出土文物的考證,得出東漢1斤合250g,1兩合15.6g;暢氏通過稱量經方中以個?枚?升等計量的藥物,比較1兩摺合3g和15g的用藥比例,認為柯氏的考證結果較符合實際;李氏結合經方的組方規律,以麻黃湯為例,經藥物實測,認為柯氏考證結果可靠?

當然,有些學者還進行了其他的探討?如丘光明據多件東漢時期出土衡器考證東漢1斤約定為222g,1兩為13.875g;渠氏經出土實物考證贊同丘氏之說;王氏綜合分析仲景用藥劑量的近代研究概況後認為丘氏考證結果可信度最高;程先寬等亦贊同丘氏考證結果;程磬基經考證後認為東漢的1斤應為220~250g,1兩為13.75~15.625g?這些結論與傳統?常用的1兩摺合3g相差數倍,預示著經方大劑量越來越得到證實?

後世醫家為確保經方療效,使用經方時均需考慮劑量折算問題,對仲景用藥本源劑量的研究從未間斷?有的依據臨床用藥經驗和一般用藥劑量,但經不起出土實物及歷代文獻的考證;有的以神農秤為依據,將其1兩摺合為1~2g間,亦無出土文物可證,日本漢方學家常用此劑量,在我國則應用較少?《傷寒論》被奉為「方書之祖」,其方劑在後世應用廣泛,然其劑量眾說紛紜,逐漸成為一宗懸案?

迷失經方劑量及其影響

總結中醫方藥劑量應用的現狀,可以用「誤?亂?惑」三個字來概括?誤,是指經方劑量傳承認識不一,正誤難辨;亂:是指臨床劑量應用混亂,實際上是由誤引起;惑:是指有關中藥劑量論述,散落於大量的古今文獻之中,臨床上缺乏劑量理論的指導?

經方本源劑量以及劑量的演變和沿革規律的不明確,導致經方在目前普遍理解的劑量下,單純使用療效卻不理想的現象普遍存在?有人遂說,經方不靈?或者通過增加相似功效的中藥來達到提高療效的目的,於是處方越來越大,藥味越來越多?經我們調查,《傷寒論》經方平均單劑藥味數為4.18味,藥味分布在1至14味,由4至8味葯組成的方劑最為常見;廣安門醫院100首湯劑處方的平均單劑藥味數為18.28味,藥味分布於16至22味,方劑多由12至20味中藥組成;文獻報導現代中醫湯劑處方平均單劑藥味數為15.55味,藥味分布於1至42味,方劑多由10至20味中藥組成(見表1)?可見,現代中醫湯劑處方的平均單劑藥味數是《傷寒論》經方的3倍以上,無論單劑的藥味數範圍,或常見的單劑藥味數均較《傷寒論》經方有所擴大?

藥味之多,品種之雜,勢必互相牽製,往往影響療效的發揮?正如汪昂所言:「古人立方,分量多而藥味寡,譬如勁兵,專走一路,則足以破壘擒王矣?後世無前人之朗識,分量減而藥味漸多,譬猶廣設攻圍,以庶幾於一遇也?然品類太繁,攻治必雜,能無宜於此,而不宜於彼呼?」出於安全,「廣設攻圍」,或亦取效?這種大處方,看似單味藥劑量減少,但每劑湯藥的總量往往並沒有減少?基於以上分析,我們認為,「分兩減而藥味漸多」並不是提高療效的最佳途徑,而引起分歧的主要問題就在於劑量?所以要想尋求突破,提高療效的關鍵也應該從深入研究劑量著手?

試想仲景面對來勢兇猛之大疫,必然要求立方貴精貴狠,所謂「亂世用重典,重劑起沉痾」,方能挽狂瀾於傾倒?扶臨危於即倒,也只有量大?葯簡,方能力專效巨集,才最能阻斷病勢傳變,挽救危亡?如果劑量過小,則杯水車薪,無濟於事?李可在「恢復仲景用藥特色,攻克世界醫學難題」也認為:劑量問題是方劑治病的核心,沒有特定的「量」,便不能突破特定的「質」?而用小劑量救急,雖有四兩撥千斤之說,但誠如嶽美中強調的,有人說用輕葯吃了不壞病,不會出亂子,其實一莛撞鐘則不響,以寸草起重木草必折,泛用這種方法不但不能治病,反能誤病,故必須區別對待?有一首七言說得好:「臨證施治細參詳,加倍劑量使單方?君臣分清稍加佐,鑰入鎖開效非常?」一語概括出:「加倍劑量」與「效非常」的關係,所謂重劑起沉痾;同時還點出重劑用藥的關鍵?

所以,筆者認為,將仲景1兩摺合13.75~15.6g,經得起實物及古代文獻的考證推敲,較符合仲景用藥劑量的原貌?然而目前文獻考據與臨床應用脫節?經方劑量考據結果,多停留在文獻上?即使認為經方的本源劑量,遠較現代教科書記載的劑量為大,但臨床中卻很少去實際應用?提倡經方大劑量,適用於什麼情況?如何保證大劑量的用藥安全,值得我們進一步深入研究和探討?

本文來源於《上海中醫藥雜誌》