摘 要
目的：通過點評及分析中藥飲片處方，為醫院管理和中醫臨床用藥提供參考。方法：從某院2017 年4 月-2018 年2 月中藥處方中隨機抽取處方2002 張，與313 首經典方劑對比，採用分類匯總的方法進行統計分析，找到處方中從診斷到用藥情況存在的不合理性並進行分析。結果：該院中藥處方內科系統疾病的中藥處方佔73.1%，不合理處方佔比較高（19.48%），主要為超劑量用藥（52.82%）、臨床診斷不適宜（23.08%）、金額超量（19.23%）、品種超量（14.1%）、診斷與用藥不符（7.69%）、腳註遺漏（6.67%）、用法不合理（0.77%）。結論：通過調查分析中藥飲片處方及不合理情況，對加強中藥的管理，促進中藥的合理應用提供參考。
關鍵詞
中藥飲片處方
不合理處方
經典方劑
中藥合理應用
國家中醫藥管理局於2015年11 月30 日下發的《關於進一步加強中藥飲片處方品質管理強化合理使用的通知》中要求[1]，各級各類醫療機構要以建立和完善中藥飲片處方專項點評制度為核心，切實加強中藥飲片臨床應用安全管理。筆者對某醫院2002張中藥飲片處方進行了點評和分析，以期為醫師開具及藥師審核中藥飲片處方提供參考。
資料與方法
根據《中國藥典》2015 年版一部[2]、《中國藥典臨床用藥須知》2015 年版中藥飲片卷[3]、《中藥處方格式及書寫規範》、本院《中草藥房處方調配標準操作規程》、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規範（試行）》、《方劑學》[4]等標準進行處方點評。2017 年4 月-2018 年2 月，每月隨機抽取某醫院中草藥房門診（不少於100 張）和住院處方（ 不少於40 張）， 結合醫院HIS 系統，對門診處方和住院處方進行調查和用藥合理性分析。根據臨床診斷、藥品品種、診斷與用藥、超劑量用藥、腳註遺漏、用法、金額超量等方面進行點評， 利用Excel 表格進行統計和分析。
結 果
01
中藥分布
2002 張處方中， 住院處方612 張， 其中顆粒處方332張（54.2%）， 飲片處方280 張（45.8%）；門診處方1390 張，其中顆粒處方972 張（69.9%），飲片處方418 張（30.1%）。所有點評處方中， 顆粒處方佔65.1%，飲片處方佔34.9%。具體情況見表1。
02
患者性別及年齡分布
2002 張處方中， 男性患者953 張， 佔47.6% ；女性患者1049 張， 佔52.4% ；男女比例1 ∶ 1.1。患者年齡最大89 歲，最小4 歲，平均年齡50.2 歲，以中老年群體為主。具體情況見表1。
表1 2002 張中藥飲片處方點評情況表
03
臨床診斷情況
2002 張處方中，以內科處方居多， 共1463 張， 佔73.1% ；外科（含婦科、五官、皮膚）處方共539 張，佔26.9%。具體見表2。
表2 2002 張中藥飲片處方臨床診斷情況
04
處方單劑總劑量情況
2002 張處方中， ≤ 100 g的處方佔10.3%，100~150 g 的處方佔25.6%，64.1% 的處方單劑重量超過150 g。
05
不合理處方分布情況
2002 張處方中，不合理處方共390 張，佔19.48%。其不合理情況見表3。常見超量的毒性藥品情況見表4。
表3 2017 年4 月-2018 年2 月不合理中藥飲片處方情況表 [ 張（%）]
表4 2002 張處方中常用有毒藥品超量使用情況
討 論
整體調理、辨證論治是中醫治病的獨特之處， 對多種慢性病、罕見病以及防病康復等非急症患者有獨特的治療效果， 因此門診處方量明顯高於住院處方。中藥飲片使用明顯少於中藥配方顆粒， 且呈現逐漸減少的趨勢， 反映了傳統中藥飲片受到強烈衝擊的現實情況。中藥免煎顆粒以其體積小、方便攜帶與服用等特點被廣泛應用。但很多學者對於中藥免煎顆粒能否成為中藥飲片的替代品持懷疑態度。王卓[5]研究得出結論：玉屏風湯劑在配伍方面具有明顯的優勢優於配方顆粒， 充分體現了中醫處方的理論機制。因此認為中藥配方顆粒不能完全替代傳統飲片。
表2 顯示，中藥處方以消化系統、腎病和呼吸系統疾病居多，和其他地區所不同的是，腎病在本院佔有較大比重，這與該院配備有專於治療腎病的中醫專家有較大關係。有較多患者（12.8%）因多汗、虛勞、疼痛、失眠、畏寒等疾病就醫，體現了中醫對該類疾病的治療優勢。
01
處方不合理之一：超劑量用藥
從表1 可以看出， 中藥飲片處方中單劑品質>150 g 的佔64.1%，其體現在處方合理性上，為品種超量或者超劑量用藥。選擇150 g為分界的原因如表5 所示，《方劑學》中收載的313 首經典方劑中，單劑總劑量≤ 120 g 的佔79.55%，≤ 150 g 的佔91.05%，可見方劑的單劑總劑量在150 g 以內較為合理。從表3 可以看出，住院超劑量處方達64.15%，門診處方達45.02%，超劑量處方平均達52.82%，由此得知，該院不合理處方以超劑量用藥為主。中藥超《藥典》使用是臨床中藥學的普遍性問題，藥量過大成為目前處方的普遍問題，但一直未能引起中醫藥界的足夠重視。藥量是藥物在方中藥力大小的重要標識之一，藥物的用量一般應以最新版《中華人民共和國藥典》為指導。為了使臨床用藥有效而安全，必須把單味葯的用量規定在一定範圍內。當劑量超過一定限度，不僅療效不會再提高，而且會出現適得其反的情況。且用量過大，有效成分在一定的溶液中已經飽和，不能再增加溶解量，既浪費了藥材，療效也不會繼續提高[6]。尤其毒性葯超量使用（表4 所示），會引發中藥潛在毒性[7]。《處方管理辦法》規定，藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當註明原因並再次簽名[8]。有的處方上十餘種藥品每一種旁邊都有醫師簽名，整張處方上遍布醫師簽名，是否合理有待探討。
表5 313 首經典方劑單劑總劑量統計表
02
處方不合理之二：臨床診斷不適宜
點評為臨床診斷不適宜的處方多數為中醫證型缺項。2010 年國家中醫藥管理局印發《中藥處方格式及書寫規範》第八條第二項「中醫診斷，包括病名和證型（病名不明確的可以不寫）」 , 但必須有證型。所點評的2002 張處方中，23.08% 的處方為臨床診斷不適宜，主要表現為臨床診斷欄中只有咳嗽、高血壓、感冒、腎病、心絞痛等西醫診斷或者胸悶、失眠、畏寒肢冷、頭暈、口乾等癥狀描述，有的甚至寫成調理、減肥等，不同症型的同一種疾病治療方法不同，所以建議嚴格按照中醫診斷學標準填寫中醫證型，規範中醫診斷，便於中藥師審方和提出合理用藥建議，確保病人用藥安全有效。
03
處方不合理之三：金額超量
該院對中藥飲片（含顆粒劑）處方的管理規定中指出，中醫師開具治療常見病、多發病的方劑，每帖用藥價格控制在30 元以內，各類腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂症、腎功能衰竭等病種控制在40 元以內。點評的金額超量處方數達到了19.23%，可見金額超量情況較為多見。金額的超量與中藥品種數和劑量成正比，金額的超量也反映了品種和劑量的超量。
04
處方不合理之四：藥品品種超量
該院對中藥飲片（含顆粒劑）處方的管理規定中指出，醫師開具治療常見病、多發病的方劑，每帖用藥一般控制在18 味以內。2002 張處方中，品種超量處方達到14.1%。被後人稱為「方書之祖」的《傷寒論》中113 首附方中，5 味葯以下的方佔50%，10 味葯以上的隻佔4.2%，平均只有5 味葯[9]。筆者對方劑學中收載的313 首方劑飲片品種進行統計（見表6），其中品種數在5種以下的佔43.45%，10 種以下的方劑佔86.9%，平均為6.8 味葯。中醫處方的藥味多而雜，增加藥物相互作用的可能，不僅影響醫療品質的提高，而且容易造成藥材和資金的浪費，必須引起重視。
表6 313 首經典方劑飲片品種數統計表
05
處方不合理之五：診斷與用藥不符
2002 張處方中，7.69% 為診斷與用藥不符。如患者，男，51 歲，高血壓、肝鬱，而處方開具桔梗、炒苦杏仁、蜜紫菀、清半夏、前胡、炒紫蘇子、黃芩、金銀花、蜜桑白皮、浙貝母等止咳化痰的藥物，診斷與用藥完全不相關。又一患者，女，21 歲，診斷為咳嗽、風寒感冒，處方開具麻黃、桑葉、菊花、連翹、炒苦杏仁、薄荷、桔梗、前胡、甘草。該方雖有麻黃一味辛溫解表葯，但是同時應用了桑葉、菊花、薄荷等多味辛涼解表葯，雖然具有宣肺止咳作用，但是治療風寒感冒並不適宜。
06
處方不合理之六：腳註遺漏
腳註遺漏在顆粒劑處方中是不存在的，該問題只存在飲片處方中。2002 張處方中，26 張處方存在腳註遺漏現象。如旋覆花、鹽車前子等需包煎，龍骨、黑順片、煆紫石英等需先煎，豆蔻、魚腥草、薄荷等需後下，而處方中未標註。《處方管理辦法》規定：調劑、煎煮的特殊要求註明在藥品右上方並加括弧，如包煎、先煎、後下等[8]。花粉類（如蒲黃）、細小種子類（如葶藶子）、藥物細粉（ 如青黛）、含澱粉、黏液質較多（如車前子）、附絨毛類（如旋覆花）等應用紗布包煎，以防止糊鍋或者刺激咽喉等不良事件；牡蠣、龍齒、醋鱉甲等應先煎, 以提高藥物溶解度；黑順片、製川烏等應先煎以減毒，含揮發性成分、氣味芳香的飲片如沉香、薄荷、豆蔻、砂仁、降香，含久煎後有效成分易破壞的飲片如鉤藤、魚腥草、徐長卿、大黃（用於瀉下時）等應後下。葛姍姍等研究表明[10]，砂仁煎煮3 ～ 6 min 時湯液中樟腦的總量達到相對高值，煎煮10 min 以上損失超過45% ；白豆蔻數沸即可，2 min 內為宜，煎煮5 min以上湯液中桉油精的總量損失超過50%。可見，煎煮方法是否適宜對藥效的發揮有直接影響。而對於腳註遺漏的處方，有的藥師因工作繁忙會忽視與醫師溝通並省略對特殊處理藥物的處理，進而導致藥效降低。
07
處方不合理之七：用法不合理
如患者，女，63 歲，處方開具黨參、丹參、龍眼肉、枸杞子、北沙參、菊花、赤芍、黑順片、甘草，用法為水煎外洗。該處方以補氣養陰為主要功效，並不適合外洗。究其原因，醫師開具藥量均超過《藥典》規定量，為避免成為不合理處方，因此將用法寫為外洗。
小 結
通過處方點評及分析可以看出，中藥飲片被免煎顆粒衝擊，是否影響中藥治療效果有待進一步研究。而中藥飲片處方中所體現的各項資訊（包含病人、診斷、用藥等），清晰地反映了中醫中藥治病過程中存在的多種問題。中醫治病，辨證論治是根本，合理配伍是關鍵，安全有效是目的。《中華人民共和國中醫藥法》的公布在中醫藥發展史上具有裡程碑意義。中醫藥人員應把握習近平總書記提出的「天時、地利、人和的大好時機」，醫藥通力合作，嚴謹處方用藥，不斷提升中醫藥服務和保健水準，振興中醫藥事業。
作者簡介：
羅玉梅，主任藥師，製藥工程碩士，勝利油田中心醫院藥學部
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