方葯合理用量策略

筆者在長期臨床工作中總結出了方葯合理用量策略。該策略是根據病人情況、疾病本身及病情進行精確判斷後，給出的用量對策，是方藥量效理論的重要組成部分。該策略分為因病、因證、因症、因勢、因人、因葯、因劑型、因服藥反應、因服藥方法及方葯配伍等臨床施量策略。

一、因病施量

因病施量，即根據疾病病種的不同，施以不同的劑量，以達到預期的治療效果。因病施量的策略可概括為：需要長期調理的慢性病、上焦病、輕淺的疾病、正邪相當的疾病，小劑量用藥即可收四兩撥千斤之效，治療此類疾病劑量宜小;而危重症、沉痾痼疾、病邪深重的疾病、邪實盛或正虛極的疾病，劑量宜大，小劑量則杯水車薪，恐於事無補。

筆者在臨證過程中，根據疾病的不同，選用的單藥用量也各異。如半夏6～15g和胃，15～30g止嘔，30～60g安眠;又如用柴胡，陷下者用3～9g舉陷，氣鬱者用9～15g開鬱，發熱者用15～60 g除熱;再如運用製川草烏，取常規劑量治療慢性風濕痹痛，若治療糖尿病周圍神經病變引起的疼痛，則以30～60g，甚至90g。

單方在臨床中亦有多重功效，且功效的體現亦在很多情況下取決於患者所患疾病。例如葛根芩連湯為治療協熱下利而設，用治痢疾或結腸炎時，常規劑量即可，但筆者經驗，用治2型糖尿病腸道濕熱證時，需投以重劑，通常葛根15～60g，黃芩15～30g，黃連15～30g，甘草9～15g，方能達到清熱燥濕降糖的效果。

二、因症施量

因症施量指根據癥狀輕重決定用量。在一定劑量範圍內，隨著劑量的增加，中藥的功效增強。筆者既往研究已經證實這一內容，如不同劑量麻杏石甘湯治療小兒肺炎，大、中劑量組愈顯率優於小劑量組。因此說，一定程度之病必用一定程度之葯，方藥用量應根據癥狀輕重有所區別。一般同一疾病，癥狀輕者，用量宜輕;癥狀重者，用量可重。

三、因勢施量

因勢施量即根據病勢緩急、輕重施量。病勢急，病情重者，用量宜重，以求迅速扭轉病勢;病勢緩，病情輕者，用量可緩。如《傷寒論》中大、小承氣湯，大承氣湯證痞滿燥實已成，頃刻間恐有突變，故需急下燥結，用量較重，而小承氣湯證痞滿不甚，燥結尚輕，尚有緩解餘地，故其用量較大承氣湯輕，取輕下燥結之意。

筆者在治療急危重症時，從不迴避使用大劑量，所謂重劑起沉痾。筆者曾治療一例糖尿病腎病伴心力衰竭,見全身浮腫及便乾、脈細數等陰虛證候,用豬苓東加減治療，方中主葯豬苓、茯苓均用至120g,使水飲速去;治療病毒性、中樞性及不明原因引起的疑難性高熱時,重用生石膏,一般用60～120g,最多可用至300g,生地黃30～60g,甚或120g,效果明顯。大劑量山萸肉配伍紅參搶救元氣欲脫證,服藥半劑,精神明顯好轉。流行性出血熱三期合併多臟器衰竭,中醫辨證水毒凌心犯肺證患者,施用重劑,生地黃一日量最多達800g,生石膏達600g,7天熱毒勢退,病趨向愈。整方大劑量應用桃仁承氣湯治療甘露醇誘發急性腎衰竭,腎衰發生的第7日,各項指標均恢復正常，癥狀亦明顯好轉。

四、因人施量

因人施量指根據病人體質、年齡、性別、地域等差異施用合理劑量，這也是個體化治療的體現。不同體質、年齡、地域的人，對藥物的反應及耐受程度不同，故當區別用量。通常來說，老人、兒童、體質弱者，用量不宜過大，年盛、體實者用量可大。對於孕婦，用藥及用量尤其宜謹慎行之。

五、因葯施量

藥物品性影響用量。一般，藥性平和之品，尤其葯食同源者，用量可大，如山藥、薏苡仁、肉蓯蓉等;藥性峻烈，或毒性藥物，劑量閾相對較窄，用量當謹慎，如馬錢子、斑蝥、乾蟾皮等。

六、因劑型施量

「湯者，盪也，去病最速，丸者，緩也，舒緩而治之。」通常來說，湯劑用量相對丸、散劑較大，丸、散劑約是湯劑用量的1/10～1/3。決策用量時亦應考慮劑型的影響。在劑型的選擇上，筆者認為，急危重難用湯，急病緩解後或慢病輕病則用丸散膏丹。蓋急病急治，大劑短程，首劑倍量，速戰速決;慢病所成，冰凍三尺，需蠶食緩進，方可步步為營。蜜丸、服散、膏方、水丸，皆適宜慢調。值得注意的是，筆者在治療消化道疾病時，喜用蜜丸嚼服，療效尤佳。

七、因服藥反應施量

因病情不同、個體差異等因素致病者服藥後反應各有不同，故處方用量並非固定不變，當隨病者服藥反應而靈活調整。主要包括不效增量、中病即止或中病即減、見效增量等。其中，見效增量是筆者在臨床中提出的概念，主要針對一些沉痾痼疾，一旦起效，非但不減量，反而繼續增加劑量，以求一鼓作氣，乘勝追擊，終拔沉痾。

八、服藥方法影響用量

古代醫家重視方葯服法，《傷寒論》即記載了頓服、日三夜一服、頻服等不同服法。服藥方法影響血葯濃度，同一處方，一次頓服與多次頻服形成的血葯濃度不同。處方用量較大者，分多次服用，可使單次平均服用量不致過大，既在一定程度上保證了用藥安全，也可較長時間內保持一定的血葯濃度。

九、方葯配伍影響用量

很多中藥因其偏性或毒性，在應用過程中會伴隨產生一些不良反應，多數臨床醫生在應用時，尤其在劑量方面較為謹慎，以致一定程度上影響了藥物功效的發揮。實際上，通過配伍，可以糾正藥物偏性，減輕其毒性，從而在確保用藥安全的前提下，使其劑量應用範圍大大增加。

上述策略實際上均與中藥的劑量閾有關。藥物的常用量並不一定是最大有效量，《中華人民共和國藥典》中規定劑量也不等於最佳有效量。不僅一葯有一劑量閾，並且一病有一劑量閾，這是與臨床療效密切相關的關鍵因素之一。

既往臨床與研究已顯示，中藥存在劑量閾及量效關係。對各藥物在相應功效上的最佳有效量的研究必將成為中藥臨床療效提升的重要基石。在臨床實際工作中，需要從葯、病、證、方等方面探索方藥劑量閾，形成完整的方藥劑量理論體系，最終為提高中醫臨床療效提供有益指導。

《臨證方藥量效求真》，人民衛生出版社，主編：仝小林、王涵。人衛中醫編輯整理。