意料之外！「B肝攜帶者」 怎麼成了肝硬化？

患者以前一直是B肝攜帶者，

每年都常規檢查，

醫生甚至都認為不需要治療的情況，

結果就偏偏在這一次查出了肝硬化！

這到底是怎麼回事？

女，25歲，有 「B肝大三陽」攜帶史多年，每年均體查肝功能等指標，轉氨酶一直正常。

今年因為將要成婚，到醫院常規檢查，沒有任何不適主訴，發現肝功能ALT等升高，HBV DNA 107 IU/ml，超音波僅認為肝區回聲密集增粗，無其他異常發現。

當地醫生考慮慢性B肝，建議抗病毒治療。

這似乎是很常見的一個B肝病人，既往母嬰垂直傳播感染B肝病毒，長期處於免疫耐受狀態，長期的肝功能等指標的檢測，專科隨訪也認為是一個B肝攜帶者，不需要治療，近日可能忙於婚慶勞累出現B肝複發。

但這個病人的FibroScan的測定，LSM值達到了肝硬化的標準，經過病人同意，肝穿刺病理檢查。結果如下：

病理解讀：廣泛肝細胞炎症壞死，以1,2區為主，橋接樣壞死遍及多個小葉，淋巴細胞浸潤為主，假小葉形成；B肝表抗免疫組化陽性。G3S4，診斷B肝後肝硬化。

這個結論完全出乎患者想像，患者以前不一直是個B肝攜帶者嘛！每年都常規檢查，而我們醫生甚至都不認為需要治療的呀！怎麼這一次就如此嚴重肝硬化？

B肝攜帶者，這個稱呼，是以前不規範的診斷，現在各大慢性B肝指南已經不再沿用，但在民間以及很多醫生仍然使用，可以理解為，體內有B肝病毒感染證據，甚至複製，但肝功能正常或者組織學檢查正常。

如果醫生或者B肝感染者可以理解到肝組織學檢查正常才可以診斷B肝攜帶者，這已經基本正確使用這個病名。但關鍵是很多醫生或者B肝感染者僅將肝功能正常，甚至將已經輕度異常的ALT, AST等歸集為B肝攜帶，這就會耽誤這個疾病的治療時機。

如何來正確認識B肝病毒在人體的感染過程，就不得不來認識它的自然史，慢性HBV感染是一個動態過程，反映了HBV複製與宿主免疫應答之間的相互作用，並非所有慢性HBV感染均存在慢性肝炎（CHB）。B肝攜帶者其實相當於既往稱之為「免疫耐受期」的這個特殊的感染時期，特徵是：血清HBeAg陽性，HBV DNA非常高，ALT持續在正常範圍內（根據傳統閾值，正常值上限[ULN]大約為40 IU/mL）。

肝臟輕微或者無炎症壞死，或者無纖維化，但是存在較高HBV DNA整合，克隆肝細胞增殖，這種現象暗示：在感染的早期階段，已經存在肝癌形成的理論基礎。此期更常見於圍產期感染的人群。可見肝功能的正常並不預示最終結局的正常。

ALT，是谷氨酸和丙酮酸之間的轉氨酶 ，ALT的正常參考值為5～40 U/L，主要存在於肝細胞漿內，其細胞內濃度高於血清中1000-3000 倍。只要輕微的肝細胞炎症壞死，就可以使ALT明顯升高。因此，ALT被世界衛生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測指標，也是各種指南關於慢性B肝抗病毒治療和預後判斷的重要指標。但近年來，不斷有ALT正常慢性B肝病毒感染者伴有明顯肝損傷的報導，甚至發展成肝硬化和肝細胞癌的報導。

指南對ALT正常HBV感染者的意見

EASL指南的意見：

HBeAg陽性慢性HBV感染定義為：ALT持續正常，且HBV DNA高水準，如果年齡超過30歲，則可予以治療，而不管肝臟組織學病變的嚴重程度(證據水準III，推薦意見等級2)。HBeAg陽性或者HBeAg陰性慢性HBV感染，以及存在HCC家族史，或者肝硬化家族史，以及存在肝外表現，如果不能滿足典型治療指征時，應該進行治療(證據水準III，推薦意見等級2)。

尤其對於HBV DNA>2,000 IU/ml，至少中等程度纖維化，即使ALT正常，也需要開始抗病毒治療。對於不能耐受或者拒絕肝活檢的患者，則可採用非侵襲性纖維化標誌物決定治療指征。ALT正常，肝臟硬度>9 kPa；或者ALT升高，但小於5×ULN，且硬度>12 kPa，則認為是嚴重纖維化或者肝硬化。治療應考慮到患者的年齡， 狀態，HBV傳播的風險，HCC或者肝硬化家族史，以及肝外表現。

可見今年的EASL指南已經將抗病毒治療適應症擴大，ALT考證僅是一個因素，是否需要治療需要嚴格評估。

攜 帶 者

1．慢性HBV 攜帶者血清HBsAg 和HBV DNA 陽性，HBeAg 或抗-HBe 陽性，但1 年內連續隨訪3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常範圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。對血清HBV DNA 陽性者，應動員其做肝穿刺檢查，以便進一步確診和進行相應治療。

2．非活動性HBsAg 攜帶者血清HBsAg 陽性、HBeAg 陰性、抗-HBe 陽性或陰性，HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低於最低檢測限，1 年內連續隨訪3 次以上，ALT 均在正常範圍。肝組織學 檢查顯示：Knodell 肝炎活動指數( HAI) <4 或其他的半定量計分系統病變輕微。

Q

得了乙型肝炎怎麼辦？

答：人得了B肝後要加強營養，注意休息，同時要到治療肝病的正規醫院去做必要的化驗、超音波等項檢查，讓醫生對症治療。嚴防看虛假廣告及所謂的專家義診賣葯，上當受騙，貽誤病情。因為乙型肝炎不少人出現轉氨酶高、黃疸高、肝脾腫大還有慢性肝炎與肝硬化之分，患者病情及體症又各不相同，靠一兩種葯是治不好的，必需根據化驗、超音波、體征按療程、分階段中醫辨證、西醫辨病，選擇不同的方葯採用雙方或幾個方葯聯合治療或中西醫結合治療的方法才會增強療效，使患者得到正確的救治。如果不規範治療，很容易發展為肝硬化、肝衰竭甚至於肝癌。

本文部分科普內容源於網路，不作為臨床診斷及醫療依據，任何醫療行為請遵從醫囑。

河北中醫肝病醫院治肝寶典：慢肝診療轉陰路徑

①流感樣症候群,表現為發熱、頭痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射IFN-α-2b，或在注射的同時服用解熱鎮痛葯。

②一過性外周血細胞減少:中性粒細胞絕對計數≤ 0.75×10⁹/L 和（或）血小板< 50×10/L，應降低IFN-α劑量；1-2 周後複查，如恢復，則逐漸增加至原量。中性粒細胞絕對計數≤0.5×10⁹/L 和（或）血小板<25×10⁹/L，則應暫停使用IFN。對中性粒細胞明顯降低者，可試用粒細胞集落刺激因子(G-CSF) 或巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF) 治療。

③精神異常可表現為抑鬱、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。對癥狀嚴重者，應及時停用IFN，必要時會同精神心理方面的專科醫師進一步診治。

④自身免疫性疾病一些患者可出現自身抗體，僅少部分患者出現甲狀腺疾病、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風濕關節炎和系統性紅斑狼瘡樣綜合征等，應請相關科室醫師會診共同診治，嚴重者應停葯。

⑤其他少見的不良反應包括腎臟損害、心血管併發症、視網膜病變、聽力下降和間質性肺炎等，應停止干擾素治療。

供稿：郭彥清課題組：郭彥清、王運其、許鈺波、王寶岩