急性心梗伴新發右束支阻滯，死亡率為什麼更高？

在傳統觀念中，急性心肌梗死伴新發的左束支阻滯（LBBB）時，有著重要的臨床意義。那麼伴新發右束支阻滯（RBBB）呢，你是否給予了足夠的重視？急性心梗伴新發RBBB，患者死亡率為什麼更高？伴RBBB，是否應該作為急診血運重建的指征呢？

在中國心電學論壇2018，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院曲秀芬教授就上述問題進行了全面而細緻的解答。

流行病學概述

急性心梗伴新發RBBB的發生率為3.0%～29.0%，整體上高於LBBB（0.5%～9.0%）。1998年發表的一項多中心回顧性隊列研究表明，臨床對急性心梗伴RBBB的診斷和治療相對滯後，導致患者錯失了最佳治療時機。

但到目前為止，急性心梗診斷標準和最新定義以及大部分指南僅把心電圖新出現的LBBB列在需急行介入治療的適應證中，而未把急性心梗伴RBBB列入其中。

臨床特徵和預後

右束支長約5cm，其近段由室間隔前動脈和房室結動脈供血，中段和遠段主要由室間隔前動脈供血。室間隔前動脈和房室結動脈由第一穿隔支水準發出。一旦前壁心肌梗死伴有右束支傳導阻滯，常常為前降支近段或第一穿隔支水準上段阻塞。

1．心電圖特點

?急性心肌梗死的心電圖特徵是出現壞死性Q波、損傷性ST段抬高及缺血性T波演變。

?急性心梗主要是起始30～40ms QRS向量發生改變，右束支傳導阻滯則主要影響QRS終末向量指向右前方。首先左室間隔除極，產生向量1，形成V1導聯初始的小r波，I、V5、V6導聯初始的小q波。

?前間壁心肌梗死合併右束支傳導阻滯，V1、V2右束支傳導阻滯的心電圖特徵有所改變，由rsR" 型變為qR或QR型。R波消失，由前間壁心肌梗死所致。I、aVL、V5、V6原有的q波減小或消失，右束支傳導阻滯的寬頓S波仍然存在。

圖1 男性、67歲，急性前間壁、前壁心肌梗死合併陣發性右束支傳導阻滯，前降支近段阻塞

[圖片來源：盧喜烈. 心電學雜誌, 2008, 27(3): 228-229.]

2．讀圖注意

?RBBB對心梗心電圖的影響：不影響陳舊性心梗的診斷，但影響心梗早期的診斷。

?RBBB引起的繼發性ST-T改變（右胸導聯ST段下移、T波倒置），可掩蓋急性心梗早期缺血、損傷性ST-T改變，或削減ST段抬高的幅度。

?對於有臨床癥狀，QRS示RBBB而V1、V2導聯ST段不下移，T波不倒置，應想到急性前間壁心肌缺血/梗死。

?如果已有ST段抬高，應想到實際抬高的程度比表現的更重。

臨床特徵和預後

1．急性心梗伴新發RBBB與梗死相關動脈（IRA）

?右束支的血供完全來自左前降支（LAD）發出的室間隔前動脈；故LAD閉塞，導致前壁或廣泛前壁心梗，同時右束支血供消失，導致RBBB，缺血時間延長，與急性心梗同時發生的RBBB將永久性存在。

?也有右冠狀動脈閉塞所致新發RBBB者，在一項大型臨床研究中，急性心梗伴RBBB患者中IRA為右冠狀動脈的比例高達28.9%；故下壁和右室心梗伴新發RBBB也是一組不容忽視的人群。

?上個世紀90年代的急性心梗指南指出，胸痛癥狀合併心電圖新發LBBB需要與ST段抬高同等對待。而新近研究表明，急性心梗伴新發RBBB的發病率較新發LBBB高，且多為IRA近端完全閉塞，所以此類人群更需要急診開通IRA，以獲得較好的預後。

2．臨床特徵

?急性心梗伴新發RBBB患者的冠脈病變多為前降支或右冠動脈近端的完全閉塞，梗死面積較大，惡性心律失常的發生率較高，且嚴重泵衰竭的發生率可高達35%～45%。

?急性心梗伴持續性RBBB患者的心功能更差。

3．預後

1972年，Gould L等人報導，在溶栓治療時代之前，急性心梗伴右束支阻滯的死亡率高達77%。溶栓治療普及後，2015年Melgarejo-Moreno A等人報導，急性心梗合併新發右束支阻滯的死亡率達到43.1%。

一項薈萃分析顯示，RBBB與全因死亡率增加相關，RBBB提示患者預後較差。2018年發表的另一項薈萃分析結果也提示，急性心梗伴新發RBBB患者的預後不佳。但也有研究發現，與STEMI不同，RBBB不是NSTEMI患者住院和長期死亡的獨立預測因子。該研究的局限性是RBBB不能定義是舊的還是新發的。

急性心梗合併新發RBBB和LBBB，誰的預後更差呢？Hansen等隨訪了1777例心梗患者，發現新發RBBB多於新發LBBB，QRS時程越長死亡率越高。Widimsky P等隨訪6742例心梗患者，發現新發RBBB的住院死亡率高於新發LBBB，提出新出現的RBBB應作為再灌注指征寫入未來的指南。

國內學者楚英傑等人的回顧性研究發現，急性心梗伴新發RBBB多為LAD或RCA近段完全閉塞所致，臨床癥狀重、住院期間主要心血管不良事件發生率高，且可出現在超急性期，和新發LBBB一樣同為住院期間MACE的獨立預測因素，故應作為急診再灌注治療的指征。

新發RBBB為什麼死亡率更高？

?LAD近端或左主乾閉塞，部分為右冠

?新發RBBB的重要臨床意義：

--提示引發心梗的罪犯血管前降支近段（第一間隔支發出前）發生了完全阻塞、梗死面積大

--急性心梗伴RBBB時更容易在浦肯野纖維形成穩定的折返環，引起快速、惡性室性心律失常，平時心功能差，較無束支阻滯患者死亡率高、預後差

?新發RBBB的TIMI血流0級發生率高於新發LBBB（55% vs 41.1%）

?新發RBBB的住院死亡率高於新發LBBB（18.8% vs 13.2%）

?EF≤35%的患者，RBBB比LBBB有更大的前壁疤痕，LAD閉塞導致RBBB，相反LBBB提示非缺血因素所致

?RBBB的診斷和治療相對滯後：RBBB引起的繼發性ST-T改變可掩蓋急性心梗早期缺血性和損傷性ST-T改變或削減ST段抬高的幅度

指南建議的演變

既往對於急性心梗急診血運重建的心電圖指征，均僅提及ST段抬高及新出現或可疑新出現的LBBB，未納入RBBB。1999 ACC/AHA STEMI患者管理指南建議，對胸痛伴LBBB的患者的管理應與ST段抬高患者相同。2012 ESC和ACC/AHA STEMI指南僅新發LBBB作為急診血運重建的指征。

研究提示，新發右束支阻滯的冠脈病變特點更符合急診PCI的適應證，應與新發LBBB一樣作為急診血運重建的指征。2000美國急診醫師學會急性心梗和不穩定性心絞痛指南和2009捷克心臟病指南均持相近觀點，把心梗伴新發RBBB納入考慮。

部分指南為什麼不涵蓋新發RBBB呢？理由大致為：LBBB影響QRS波前40ms的電活動，可掩蓋病理性Q波的出現，影響心梗診斷；而RBBB影響的只是後40ms的電活動，不影響心梗診斷。

但是，為了儘早開通梗死相關動脈，應探尋提示急性缺血損傷的早期指標。病理性Q波是急性心梗確診期而非超急性期或進展期的心電圖特徵，難以達到上述目標。新發RBBB在超急性期的檢出率與新發LBBB無明顯差異，而且有多項研究表明RBBB的發生率高於LBBB。

急性缺血同時影響復極和除極，QRS波的時限和成分都會發生相應的變化。在超急性期，QRS波時限的變化便可表現為QRS波上升支的緩慢和束支傳導阻滯。所有在急性期可表現出病理性Q波的形成，也可表現出束支傳導阻滯。

在急診冠脈介入治療相對成熟的今天，指南的制定不應該過分糾結於哪一種傳導阻滯是否能掩蓋病理性Q波的問題。將新發RBBB與新發LBBB一樣作為急診血運重建指征，有助於早期診斷並及時開通IRA，避免持續性RBBB的形成，也完善了急性心梗的心電圖理論體系。

2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南的最新/修訂概念中指出，當患者出現缺血癥狀時，新發RBBB和新發LBBB同等重要，推薦行急診冠脈造影。

2018 ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識指出，開展院前溶栓治療的適應證應具備以下全部4個條件：①急性胸痛持續30分鐘以上，但未超過12小時；②心電圖相鄰2個或更多導聯ST段抬高在肢體導聯≥0.1 mV、胸導聯≥0.2 mV或新出現的完全性左（或右）束支傳導阻滯；③年齡≤75周歲；④不能在120分鐘內完成PPCI。

?急性心梗伴新發RBBB的比例高於LBBB

?急性心梗伴新發RBBB增加住院死亡率和長期死亡率

?急性心梗伴新發RBBB多見於LAD近端嚴重狹窄或閉塞，心電圖容易漏診從而延誤治療，遠期會出現前間隔疤痕，所以死亡率更高

?急性心梗伴新發RBBB已納入2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南，進一步完善了當前急性心梗心電圖的理論體系