是心動過速，還是心肌梗死？抑或兼而有之？| 每周一圖

75歲老年男性患者，有高血壓病史，因胸骨後不適被送往急診室，其癥狀開始於晚上（大約8小時前）。在心電圖導聯剛剛接好時患者突然失去意識，採集到了一份心電圖（心電圖A）。這是什麼心律失常？

心電圖A

1分鐘之後患者自行恢復，又做了第二份心電圖（心電圖B）。

心電圖B

問題：

本例心律失常的病因是什麼？

心臟方面的診斷是什麼？

你的下一步診療措施是什麼？

心電圖A是一份輕度不規整節律（←→），頻率為152次/分。QRS波時限增寬（0.18 s）。形態非典型右束支或左束支圖形。電軸不確定，在–90°~±180°（QRS波在Ⅰ和aVF上均是負向的）。在QRS波的前後看不到P波，然而，QRS波之間（▼）和ST-T存在些許形態上的不同（↓）。這些在ST-T和QRS波形態上輕微的不規則（由於除極和復極結果的輕度不同，也有可能是疊加其上的P波），難以確定的電軸，QRS波寬度>0.16 s均是室性心動過速的特徵。節律的輕度不規整同樣可以在室性心動過速中觀察到。同時也值得注意的是ST段在Ⅲ和aVF導聯上的抬高（5~8 mm）。這意味著急性下壁心肌梗死。然而，左心室的異常，包括急、慢性心肌梗死、缺血、左室高電壓、心包炎等也可出現，並不能得到可靠的診斷。因為左心室心肌並不是通過正常的希-浦系統而激活，而是直接通過心室肌本身的直接激動，包括室性早搏、室性起搏波、左束支傳導阻滯及預激綜合征，下面有一份用來診斷存在左束支傳導阻滯或者右室起搏心律條件下診斷急性心肌梗死的標準（Sgarbossa標準），此標準也可以運用於直接心肌激動的其他情形，共識如下：

?在QRS波主波向上的導聯上ST抬高>1 mm（協調的ST變化）

? V1~V3導聯ST段壓低>1 mm（協調的ST變化）

?在QRS波主波向下的導聯上ST抬高>5 mm（不協調的ST變化）

因此在Ⅲ和aVF導聯上ST段的抬高和急性下壁心肌梗死是一致的，其診斷也需要結合臨床病史。

心電圖A分析：室性心動過速

心電圖B同心電圖A均來自同一患者，是未發作時候記錄的心電圖。基本頻率是78次/分。在QRS波之前有P波（+），恆定但是延長的PR間期（0.28 s）。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導聯直立，因此這是一個竇性心律伴Ⅰ度房室傳導阻滯。QRS波時限增加（0.10 s）。電軸正常在0°~+90°（QRS波在Ⅰ和aVF導聯上直立）。Ⅲ和aVF導聯上有Q波（^），診斷為下壁心肌梗死。Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯還有ST段抬高（↓），這可以是一個急性心肌梗死伴ST段抬高或者慢性下壁心肌梗死伴室壁瘤。此外，在Ⅰ、aVL和V5~V6導聯上還有ST段的改變（壓低）（↑）。QT/QTc間期正常（380/430 ms）。

心電圖B分析：竇性心律伴Ⅰ度房室傳導阻滯，急性下壁心肌梗死

更重要的是，下壁導聯ST段的抬高同樣也可以在室性心動過速中見到，根據臨床病史，或者有急性下壁心梗的病史，需要緊急行血管再通。

急性心梗患者當中的4%~5%可以出現持續的室性心動過速（48小時內）。最初的研究發現急性心梗後發生的室性心動過速（或室顫）很難預測，後續死亡率也會增加。然而，更多最新的研究發現心梗後室性心動過速，無論發生在心梗後什麼階段，均意味著一個更高的死亡率。可以確定的是心梗後48小時出現的持續室性心動過速，儘管患者病情體征穩定，同樣也預示著一個更高的死亡率，如後續突然出現的心跳驟停。

本文內容節選自《波德瑞德（Podrid）臨床心電圖解析（卷5B）窄和寬QRS波心動過速實踐病例》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。

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