左尊右卑？急性心肌梗死也玩這一套？

既往教科書或急性心肌梗死（AMI）相關指南常將「新發或可疑新發左束支阻滯（LBBB）」作為AMI的診斷依據，同時認為合併LBBB具有重要的臨床意義，推薦行急診血運重建治療。然而，與LBBB相對的右束支阻滯（RBBB）卻似乎有意或無意地被忽視了。那麼，AMI伴新發RBBB就不重要了嗎？難道在心肌梗死的世界中也崇尚「左尊右卑」？今天我們還是從一個病例講起。

當造影結果與預期不一致……

患者67歲男性，既往有高血壓、吸煙史，數小時前修理草坪時出現心前區鈍痛，程度較重，向右肩、上頜放射，無心悸、呼吸困難、出汗、頭暈、噁心等，休息後略減輕。入院時心電圖表現為新發RBBB（圖1）。急查cTnI明顯升高，且呈動態升高，於就診後6小時達峰。

圖1 A，既往心電圖；B，急診心電圖

我們簡單整理一下該患者的診斷思路：首先，根據肌鈣蛋白明顯升高伴有胸痛等臨床表現，AMI的診斷應該是成立的；其次，患者心電圖無連續兩個相連導聯ST段抬高及新發LBBB，應考慮非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTE-AMI）；另外，患者目前無明顯血流動力學障礙、惡性心律失常及機械併發症等表現，同時合併cTnI升高，故風險分層應為高危。

基於以上的診斷和危險分層，根據《2015 ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》的建議，需採取早期侵入治療策略，在24小時內完成血運重建即可，不需要急診介入乾預。因此，接診醫師給予了積極的雙聯抗血小板、抗凝、擴冠、調脂等治療，並在第2天安排了冠脈造影。

造影結果十分出人意料。一般而言，NSTE-AMI多由白色血栓不完全堵塞冠脈所致，但是該患者冠脈造影卻發現右冠近端完全閉塞（圖2），與我們所預期的並不一致。

圖2 急診冠脈造影

雖然冠脈造影結果與預期有所出入，但好在患者在植入支架後好轉出院。

AMI伴新發RBBB，真的不需要急診造影嗎？

雖然該患者的治療結果可謂「皆大歡喜」，然而當我們回顧整個治療過程時，似乎有一些地方並不「和諧」：既然患者冠脈完全閉塞，此時越早開通血管獲益越大，但是患者心電圖僅僅表現為新發RBBB，並不滿足急診介入指征。所以，我們也只能在做完冠脈造影后感嘆一聲，如果早點乾預，效果可能會更好。

那麼問題來了，AMI伴新發RBBB真的就沒那麼重要嗎？

實際上並不是這樣。首先，我們來看一下右束支的血運供應。右束支細長，其近端由前穿隔支和房室結動脈共同供血，中段和遠段由源於前降支的前穿隔支獨立供血。因此，前降支近端閉塞時，僅由單支血管供血的右束支中遠端極易受累，從而發生傳導功能障礙；相反，單獨右冠狀動脈閉塞，一般很少引起右束支缺血。也就是說，AMI合併新發RBBB，一般暗示左主乾或前降支近端受累。

再者，RBBB會引起繼發性ST-T改變，比如右胸導聯ST段下移、T波倒置，可掩蓋AMI早期缺血、損傷性ST-T改變，或使ST段抬高的幅度顯得不明顯，即掩蓋急性前壁ST段抬高型心肌梗死。

Eur Heart J上發表的一項臨床研究發現，AMI合併新發RBBB的院內死亡率甚至高於AMI合併新發LBBB（18.8% vs. 13.2%，P=0.015）。

因此，越來越多的學者建議，AMI合併新發RBBB應與LBBB一樣作為急診血運重建的指征。

左右同等重要，指南推薦急診冠脈造影

幸運的是，《2017 ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》採納了上述意見，提出當患者出現持續性心肌缺血癥狀時，新發RBBB和新發LBBB同等重要，推薦行急診冠脈造影。

也許有人會問：AMI伴新發RBBB其罪犯血管多為前降支，那這個患者受累的血管卻是右冠狀動脈，這個怎麼解釋？其實，這類患者中罪犯血管為右冠狀動脈者並不少見，其機制可能為右冠近段血流的阻斷導致右室擴張，機械的拉伸累及走行表淺的右束支。

總之，在急性心肌梗死面前，新發LBBB和新發RBBB同樣地位平等，都需要急診行冠脈造影。這一新觀念希望大家能銘記在心。

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