25張圖表，吃透急性心肌梗死心電圖 |心電圖學習一日通

心肌梗死患者的心電圖常有明顯的變化，包括ST段抬高或壓低、Q波形成、新發的左束支傳導阻滯等。我們來通過25張圖表，複習心肌梗死的心電圖診斷標準、圖形演變、梗死定位以及病變血管等內容。

圖1 急性心肌梗死的病理學

心肌梗死的心電圖判斷標準

? ST段抬高的部位反映心肌的損傷區域，對應導聯ST段壓低支持該診斷。

? T波倒置受心肌缺血環境的影響。

? 病理性Q波振幅≥1/3QRS波且Q波時限≥0.03s提示心肌梗死或心肌壞死。

?注意：相鄰兩個以上的肢體導聯ST段抬高超過1mm，或相鄰兩個以上的胸前導聯ST段抬高超過2mm都是病理性的。

圖2 急性心肌梗死的心電圖表現

支持心肌梗死的理論

1. 缺血

它影響心臟的楔形截面組織，起始於心外膜的頂面，終止於心內膜的基底面。這個區域較周圍正常心肌組織有更多的負電位而導致ST段下降。心肌缺血後，倒置的T波是因為心室的復極過程不能按正常的順序進行。

圖3 缺血

2. 損傷

因為心肌損傷區域沒有完全去極化，它較周圍正常心肌組織有更多的正電位而導致ST段抬高。

圖4 損傷

3. 壞死

壞死組織的描述：壞死的心肌纖維不能產生動作電位，是電中性的。心室壁這種電中性的區域相當於開了一個「窗洞」，通過它可以了解梗死對側心室壁的情況。對側壁心肌產生正向量指向梗死區相反的方向產生病理性Q波，導致心肌的損傷和壞死區域。

圖5 壞死

心肌梗死心電圖的圖形演變

1. 正常波形

圖6

2. 急性心肌梗死早期圖形，梗死後數小時

圖7

3. 後期圖形，可能發生在數小時到數天之間

圖8

4. 後期心肌梗死明確的圖形，發生在數天到數周之間

圖9

5. 非常晚期的圖形

圖10

6. 可能發生梗死後在數月到數年

圖11

心電圖舉例：

圖12 下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6導聯ST段壓低

圖13 前側壁心肌梗死：Ⅰ、aVL、V3-V6導聯ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低

前間壁心肌梗死時，Ⅰ、aVL、V3-V6導聯ST段改變。下壁心肌梗死時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段改變。同時也表明前間壁心肌梗死導致Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段下降伴有高聳的T波和下壁心肌梗死導致Ⅰ、aVL、V3-V6導聯ST段下降伴高聳的T波是相對等的變化。當心肌缺血改變出現在V1-V6導聯時提示大面積前壁心肌梗死。

急性心梗對應導聯改變的概念

兩個電極從相反方向看，看到同一個心肌梗死區，比如：

電極1

? 當這個電極通過電中性區域的「視窗」查看時，它記錄到向量的方向背離它，導致病理性Q波。

? 然後它記錄到其他一些向量，促成其他複合波的形成。

? 損傷正電荷區域導致ST段抬高。

? 缺血和損傷區復極化異常導致T波倒置。

電極2

? 電極起初看到向量的方向朝向它，導致高大的R波。

? 然後它記錄到導致ST段下降的損傷區域和導致直立T波的缺血區域。

圖14 急性心肌梗死對應導聯改變

心肌梗死的定位

根據冠狀動脈供血分布特點，按照心電圖各導聯與心肌各區域的對應關係定位心肌梗死部位。

表1 心肌梗死定位

我們可以把心臟想像成三維立體圖形來定位心肌梗死部位。比如把心臟比作芒果，問題就變得簡單了。試想像切芒果一樣把心臟切成4個互相垂直的部分。從解剖學角度把這4部分分別命名為前上、前間隔、下壁和後側壁。

以上每一部分又可以再分成3個區，每一區域都由相應的冠狀動脈血管分支供血。任何一支血管供血區發生心肌梗死，面向該區域的心電圖導聯就會發生變化。

圖15 心臟及冠脈

圖16 左室壁分區

1. V1、V2、V3導聯ST段抬高：前間隔心肌梗死，累及各區

圖17

2. Ⅰ和aVL導聯ST段抬高：前上壁心肌梗死，累及各區

圖18

3. V4、V5、V6導聯ST段抬高：下壁心尖段心肌梗死

圖19

4. V4、V5、V6導聯ST段抬高：後側壁心尖段心肌梗死

圖20 左前降支心肌梗死

5. Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高：下壁基底段、中段心肌梗死

圖21

6. V1、V2、V3導聯ST段壓低：後側壁基底段、中段心肌梗死

圖22

圖23 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：無左室肥厚的患者出現ST段壓低及T波低平或倒置提示為心肌梗死

確認病變血管

圖24

本文內容節選自《心電圖系統學習一日通》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。

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