當食道癌遇上心衰完左伴陣發房顫，這副「差牌」該怎麼打？

「卷首語」

《讀心術：學習心臟病診療的真功夫》，是「醫學界心血管頻道」和「哈特瑞姆心臟之聲」聯袂推出的精品欄目。

該欄目邀請北京朝陽醫院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學價值的案例進行解讀，每半月更新一次，於層層剖析中掌握臨床「讀心術」，於抽絲破繭中練就診療「真功夫」，旨在搭建一個交流、學習的平台，幫助臨床醫生提升診療水準。

心房顫動是成人最常見的心律失常之一，是由於心房的快速而不規則的異位起搏點導致的心動過速。今天介紹的病例，是一個心衰、左束支傳導阻滯伴陣發性房顫的患者，手術由於食管癌放化療，不適合房顫消融而選擇了房室結消融加起搏器植入。

病例介紹

男性，67歲

主訴：發作性胸痛9年，伴喘憋1個月，加重10天。

現病史：患者男性，67歲，9年前因心肌梗死，於前降支及右冠脈置入4枚支架，1個月前出現喘憋，平臥後加重，近10餘天癥狀加重，靜息及坐位下喘憋。

既往史：高血壓20年，最高240/120 mmHg， 食道癌2年，放化療術後經歷了二十幾次放化療，沒有隨訪，胸外科發現指標未升高，依從性較差。

家族史：有高血壓家族史。

化驗：利鈉肽（BNP）762 pg/ml,肌鈣蛋白I（TNI） 0.35 ng/ml。

入院後ECG結果：

圖1：竇性心律，完全性左束支傳導阻滯，QRS時限140 ms

術前檢查：心臟彩超射血分數只有33%，顯示後間隔、左室後壁回聲增強，運動消失。前間隔、左室前壁、左室各壁心尖段運動幅度及收縮期明顯減低 。左心室舒張末內徑60 mm，左心房前後徑43 mm，左心增大，功能減低 。

圖2：住院期間發作心動過速

住院期間，在心功能略微改善後，突然出現心房撲動及房顫。主觀表現不明顯，但加重了心衰進展。

01

術前檢查做完了，來看看診斷如何？

▎ 初步診斷：

• 心功能不全，心功能IV級 ；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 、陳舊性心肌梗死、冠狀動脈支架置入術後 ；心律失常 、完全性左束支傳導阻滯、陣發性房顫 、陣發性房撲 ；高血壓3級，極高危組 ；食道癌術後，放化療後 。

所以心功能不全的原因是什麼？心肌缺血、左束支傳導阻滯、還是快速性心律失常？

▎ 快來分析一下：

• 患者有既往陳舊性心肌梗死史， 此次以喘憋為臨床表現，無胸痛癥狀，心電圖無動態演變。心肌酶輕度升高至 0.32 ，但心衰患者也會出現心肌酶的輕度升高 ，所以暫不考慮急性的心肌缺血；利鈉肽（BNP）升高，BNP作為心衰的定量標誌物，診斷心衰可能。心臟超聲提示後間隔及左室後壁回聲增強，運動消失，可能為陳舊梗死的部位。

那左束支傳導阻滯的原因又是什麼？心肌缺血、傳導系統疾病？

• 左束支傳導阻滯（LBBB）可能為左室其他部位心肌運動減弱、不協調的原因。房撲、房顫進一步加重心臟功能不全。包含著多重原因，首先患者有心肌缺血及心肌梗死既往史，但多年來未複查心臟 ，不能排除有心肌梗死或缺血心肌病引起的心衰。

診斷完了，分析過了，接下來該看看治療策略了！

• 繼續冠心病二級預防治療

• 強化改善心功能藥物治療

• 抗凝、抗栓治療

• 避免發作快速性心律失常

• 糾正LBBB

說起來容易，那LBBB到底能否被糾正呢？

來說說我們面臨的窘境：

• 患者出現陣發性房撲、房顫，左心房前後徑43 mm，病人發作程度和頻率不高，可選擇射頻消融手術。但心臟周圍放化療，會增加心肌纖維化程度，所以複發幾率大。

  
  

• 患者食道癌術後及放化療後，食道情況不明，無法進行房顫術前食道心臟超聲檢查 ，實際在做消融手術時， 由於食道毗鄰左心房 ，對消融有顧忌。

  
  

• 長期口服抗心律失常藥物預防房顫、房撲發作有效率差，副作用大，患者同時合併LBBB 真性還是功能性的，有進一步加重傳導阻滯的風險。

02

說了策略和窘境，該說說治療方案了！

方案一：

• 房室結消融+HIS束或LBBB起搏 ，針對陣發性房顫消融，避免未來反覆發作心衰。該方案的優點在於，房室結消融後不會再發生快速心室激動，消融後心室持續起搏，希氏束或左束支起搏更加生理，同時可糾正LBBB產生的心室收縮不協調。而不足之處則是，如果患者阻滯部位過低時，不能糾正傳導阻滯。

方案二：

• 房室結消融+CRT三腔起搏，該方案的優勢在於左室電極放置於左室側壁心外膜，調整雙心室激動的時間，使左右心室收縮協調，不受LBBB阻滯部位的影響。但有時也會受靶向血管影響，如果發生過心肌梗死，血管消到的地方心肌可能沒有反應。同樣的，該方案的缺點在於需要有較好的靶向血管送入左室電極。

實際上該患者射血分數太低（33%），需要腔內超聲（ICE)。但患者依從性不好 ，反覆溝通後選擇了房室結消融+HIS束起搏（患者不接受除顫器治療）。

手術後糾正部分心衰，術中測量左束支形態， HV（HIS到V波的距離） 66 ms。右心室植入保護性電極(防止真性左束支傳導阻滯），實際術中間歇性出現III度房室傳導阻滯（AVB），說明左束支是病理性阻斷，與心肌梗死相關。

發生III度後， 測量HV變長至92 ms，正常進行起搏，在高電壓時為非選擇性左束支希束支起搏，糾正了LBBB。然而該位置前有δ波，有平台期，不是純的左束支傳導阻滯，但可以糾正。最終由於 HV過長，未在這處起搏。

再往前送電極時，測量到SV（起搏信號到V波距離）78 ms，再起搏，為選擇性的希束支起搏 ，這裡沒有平台期，能糾正左束支。

那是否電極放在此處就可以了呢？要不要選擇？

旋入HIS 前進行起搏時，也有不能糾正LBBB的時候，旋入HIS後可見HIS電位。若隻選HIS 束，病人很可能因病變的進展引起將來的惡化，且希氏束區對電極導性感知不好。而另一種情況，閾值在希氏束區需要很高的電壓，才能完全糾正。

這時我們選擇向遠端推送並旋入電極，不用HIS起搏點，而在遠端找到一個SV 、或HV或遠端希氏束的位置。SV有46 ms，希氏束主乾很長，往前推送更接近左束支（希氏束）主乾位置。

旋入後測HV 56 ms，有一遠場的AHV波，可能是希氏束區域，是否旋入後到達了左側的希氏束呢？

這時起搏，達峰時間88 ms（起搏信號到V5最高點是 88 ms）， SV是44 ms。QRS時限96 ms ，有一平台期。猜測可能穿到左側希氏束起搏區域 ，我們找到的旋入電極位置很好，但閾值不是特別理想，可以接受。

我們繼續找一個左束支起搏的地方，往前推送距離近的地方， V1導聯有R波， 也有QR波，閾值相對還可以。

圖3；電極植入影像

圖中顯示了的導線位置：究竟為何懷疑穿到左側希氏束起搏區域呢？

• 原因在於，一般情況下希氏束旋入位置很近 ，而該患者已旋入1.8mm深。另一種情況為，該患者希氏束較深，因為在表面起搏時為非選擇性希氏束起搏，而旋入後是選擇性的希氏束起搏 ，總之接觸到的希氏束電位起搏是有選擇性的。

圖3（右）下方左束支區域，至少旋入10.8 mm，由於患者是陣發房顫 ，為了更生理起搏以及安全起見 ，希氏束導線未啟用， 同時將另一根導線放到右心房，以保持正常的心房感知、心室起搏狀態。

隨後我們進行房室結消融，找到了小A波（心房電位）， 大V波（心室電位），電位為AHV。在此處放電 ，出現加速性交接性心律。 為什麼是交接性心率不是房顫？因為加速性心率快且整齊，患者即便是加速性心率，也是傳導阻滯，說明在房室結還是有傳導病變， 並不是交接區就會出現窄的QRS。

圖4：房室結消融

由圖4消融後患者出現III度的房室傳導阻滯，消融後起搏器開始工作。起搏後雙極起搏的圖非常窄。

病例到這告一段落，小編不禁感嘆患者依從性的重要性。如有陳舊性心肌梗死病史，因定期複診；出現胸痛、憋喘等癥狀及時就醫，胸痛的病因向來「來頭不小」。

小結

• LBBB左束支傳導阻滯可導致左心室電活動及機械收縮不協調；

• 器質性疾病伴隨的LBBB，傳導系統病變可能較重，易進展為III度AVB；

  
  

• LBBB及快速心室率都可能誘發或加重心衰 ，心衰可能導致完左（完全性左束支傳導阻滯） ，控制心室率、糾正LBBB是治療心衰的重要部分；

  
  

• 對複雜的患者，既合併LBBB，又存在快速心室率不易控制等情況時，不適合消融 ，不適合房顫消融，要進行房室結消融+希氏束/左束支區域起搏可能是治療的方法之一。

專家介紹

田穎

田穎，醫學博士後、副主任醫師，現就職於首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心。是哈特瑞姆心臟醫生集團創始人之一。

田穎大夫心臟查房時間：一個病人可能有多個癥狀，每種癥狀又可能有多個病因，醫生如何打破先入為主的思維定式，抽絲破繭找到解決患者當下問題的有效療法，「田穎大夫心臟查房時間」，在哈特瑞姆心臟之聲每周二15分鐘，1個臨床案例，培養您的全面診療思路。

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本文首發：醫學界心血管頻道

講課專家：劉興鵬 北京朝陽醫院、哈特瑞姆心臟醫生集團創始人

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