早期胃癌的癌前病變內鏡診斷技術

根據WHO專家委員會的意見，胃的癌前病變包括兩種概念：癌前狀態和癌前損害。前者是指臨床上一些容易發生癌的胃部疾病，如慢性萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍、胃息肉和殘胃等；後者則指病理組織學上的一種增生性病變，呈現異型性形態和分化偏離正常，這種病變易發展成癌變，稱不典型增生。

慢性萎縮性胃炎(CAG)-腸上皮化生-異型增生-胃癌是Correa提出的慢性胃炎向胃癌演變的規律模式，已得到有關學者的廣泛認同。

CAG發生和發展與年齡增長、H.pylori感染、飲食結構等因素有關，CAG既是判斷H.pylori起因性胃炎，又是演變消化性潰瘍和胃癌的區域。白光(WLE)、染色和放大內鏡(ME)診斷CAG是一種不可缺少的檢查手段。

ME主要觀察微血管或黏膜結構改變；窄波成像(NBI)內鏡技術利用血紅蛋白對光吸收特點，判斷黏膜淺表褐色微血管和黏膜下層(sm)藍綠色微血管改變。

自發熒光成像(AFI)內鏡技術利用消化道黏膜內熒光物質（還原型煙醯胺腺嘌呤二核苷酸、卟啉等）和sm內膠原物質產生較強綠色帶域的自發熒光，評估光波長轉換後CAG色差改變。

越來越多證據表明，CAG作為一種癌前疾病與早期胃癌(EGC)的發生及發展密切相關,多內鏡技術有助於CAG與EGC內鏡的診斷與鑒別診斷，對臨床診療具有一定的指導意義。

正常胃黏膜概述

WLE下胃黏膜呈淡紅色，胃底腺和幽門腺之間無明顯差異；接近觀察胃黏膜表面淺溝周圍數毫米的胃小區，胃小區內點狀和溝狀腺開口為胃小窩；

染色內鏡局部黏膜噴灑剛果紅溶液和肌注促酸分泌藥物，觀察胃黏膜黑色變色帶的改變，初期呈黑色點斑狀，以後緩慢擴大和融合，待穩定後形成變色帶；ME描述胃小窩部門的結構改變，將胃黏膜微細結構分A型(點狀)、B型(短線狀)、C型(條紋連續線狀)和D型(顆粒連續線狀)；正常胃底腺為A型，幽門腺為C型；

NBI-ME觀察正常黏膜樣改變，胃底腺與幽門腺的微血管結構有所不同，胃底腺的白色區域(上皮層)被褐色區域(間質)圍繞形成點狀腺管結構，幽門腺的間質圍繞著上皮層形成腦回狀微小突起結構。

胃底腺

幽門腺

CAG與WLE

根據CAG形態分局限型、斑狀型和瀰漫型。

H.pylori感染後，胃竇部多見局限萎縮，胃體部多見散在萎縮；CAG程度分非萎縮黏膜（淡紅色）、輕度萎縮(由正常黏膜至粗糙褪色黏膜)、中度萎縮(透見細血管)和重度萎縮(透見網狀血管)。

正常胃黏膜

輕度萎縮

中度萎縮

重度萎縮

CAG與染色內鏡

胃內在pH4條件下，局部噴灑0.3%剛果紅溶液，胃黏膜表面由紅色變為黑色，黑色區域具有胃底腺酸分泌功能。胃底腺黏膜萎縮由胃體小彎側至口側緣和大彎側方向發展，變薄的萎縮黏膜與非萎縮黏膜之間形成萎縮界線。

剛果紅染色前(胃竇)

剛果紅染色後(胃竇)

剛果紅染色前(胃體)

剛果紅染色後(胃體)

強調胃黏膜表面凹凸改變，採用靛卡紅對照法，適合胃體部黏膜萎縮程度判斷，萎縮黏膜粗糙和胃小區變小，重度萎縮時胃小區消失；判斷CAG伴腸化生，WLE下部分黏膜呈褪色扁平微隆起，美藍染色法可能成為內鏡量的診斷。

靛卡紅染色(萎縮)

美藍染色(腸化生)

根據萎縮界線分

閉合型：又分三個亞型：C-1、C-2和C-3

開放型：又分三個亞型：O-1、O-2和O-3。正常酸分泌，胃體部呈黑色變色帶；CAG以胃體小彎側為中心，萎縮程度輕-重，非變色帶隨之不斷擴大。變色帶取活組織病理檢查，表現炎症或非萎縮正常胃底腺黏膜；非變色帶表現萎縮伴腸化生，胃底腺減少[5]。無胃底腺減少，黏膜內炎細胞浸潤明顯。

萎縮界限

病變與酸分泌區域

1、H.pylori感染與酸分泌區域

H.pylori感染的胃潰瘍，除菌前後8周剛果紅染色比較，除菌後酸分泌區域明顯擴大。炎症性細胞因子產生IL-1β，具有強烈的抑製酸分泌作用，除菌前後比較IL-1β含量，除菌後IL-1β含量明顯降低。IL-1β遺傳因子的基因型與胃癌、低酸症和CAG有關。

2、胃癌與酸分泌區域

未分化型癌多見胃底腺區域，觀察酸分泌區域內非變色帶；分化型癌多見非酸分泌區域，背景黏膜伴腸化生，局部先噴灑美藍，被染的藍色腸化生黏膜內觀察非染色帶，再剛果紅染色，觀察癌表面的白褪色現象。

3、胃潰瘍與酸分泌區域

90%以上潰瘍存在非酸分泌區域內，7%潰瘍存在酸分泌區域內。酸分泌區域內潰瘍性病變應高度疑診為惡性。約1/4在酸分泌界線2 cm內，約50%在酸分泌界線2.1 cm~5 cm內，胃底腺區域遠端是消化性潰瘍的好發部位，也是黏膜防禦功能薄弱的區域。分析攻擊因子與酸分泌區域之間關係，有助於選擇酸分泌抑製劑、制定治療方案和預後推測。

胃體部酸分泌面積廣，酸分泌區域內潰瘍，治療後較少再發；

胃體部酸分泌面積廣，非酸分泌區域內(胃角、胃竇部)潰瘍，必要時應用強烈抑製酸分泌療法，多見難治性潰瘍；

胃體部酸分泌面積狹小，非酸分泌區域內潰瘍，治療後易再發

4、胃息肉與酸分泌區域

根據息肉表面有無酸分泌，分類為：

胃體炎症，息肉存在胃體酸分泌區域內，表面有酸分泌的多發性半球狀息肉，組織病理學：伴囊胞擴張增生性、錯構瘤性胃底腺息肉；

胃體炎症但仍保持酸分泌區域，息肉存在胃竇非酸分泌區域內，表面無酸分泌的增生性息肉、伴糜爛的幽門腺增生性息肉和糜爛性息肉；

胃體炎症廣泛，息肉存在胃竇或胃體，表面無酸分泌的增生性息肉、痘疹性胃炎和腺瘤性息肉。痘疹性胃炎呈半球狀隆起或頂端凹陷，糜爛和腺窩上皮增生，多發性並位於胃體近腺界線附近。胃腺瘤呈圓形、橢圓形或結節狀扁平隆起，剛果紅-美藍法染觀察腺瘤表面褪色。

CAG與ME

1、腺開口

腺開口分類為I型(點狀或短小棒狀)，無CAG和腸化生腺開口；II型(條紋狀或樹枝狀)，輕度或中度CAG、部分伴輕度腸化生腺開口；III型(斑塊狀)，中度或重度CAG、伴中度或重度腸化生腺開口；IV型(絨毛狀或網狀)，重度CAG，伴重度腸化生腺開口。被H.pylori感染的CAG黏膜為AB型、B型，萎縮伴腸化生黏膜為BC型、C型，萎縮伴再生黏膜為D型。

2、排列規則集合細靜脈(RAC)形態

被H.pylori感染黏膜ME下觀察微細血管改變，分類為：

O型(不清楚型)：集合細靜脈的腺管周圍呈網狀微血管；

I型(不規則型)：集合細靜脈不規則。

I型萎縮明顯強於O型，H.pylori感染和炎細胞浸潤，集合細靜脈透見低下；隨萎縮進一步發展，炎細胞浸潤減少和微血管結構改變，透見不規則細靜脈。胃體黏膜RAC形態分I型(規則型)，直徑規則，二級或三級規則分支存在，RAC之間的間隙規則，提示非H.pylori感染的正常胃體黏膜；

II型(不規則型)，RAC直徑異常，二級或三級血管分支消失，RAC之間的間隙不規則，與周圍血管融合，蜂窩狀微血管網結構消失，伴H.pylori感染；

III型(模糊型)，RAC結構模糊，提示H.pylori相關性胃炎。

非H.pylori感染正常胃黏膜(Z-0型)：

胃體部

普通內鏡觀察黏膜呈規則的微細發紅點，微細發紅點是RAC；

ME觀察RAC，周圍網狀結構形成真性微血管，中央針孔狀為腺開口，胃體微細點狀發紅，排列規則，微細點狀發紅為集合細靜脈。

胃竇部

普通內鏡觀察光滑黏膜呈連續性RAC；

ME觀察管狀梭紋和點狀微血管，接近胃體部呈胃底腺的腺開口。

H.pylori感染胃炎(Z-1、Z-2、Z-3型)：

Z-1型

ME觀察不規則微血管呈網狀結構和圓形小白濁腺開口；

組織病理顯示炎細胞浸潤，保持正常腺開口。

Z-2型

ME觀察RAC的真性微血管，白濁變大腺開口和胃小溝；

組織病理顯示炎細胞浸潤，腺開口破壞和變大。

Z-3型

ME觀察腺開口明顯白濁和變大，白濁的腺開口周圍發紅；

組織病理顯示炎細胞浸潤並出現萎縮，變性的腺窩上皮形成，腺開口明顯破壞，腺開口周圍發紅。

隨Z-0、Z-1、Z-2和Z-3型的進展，相應黏膜結構破壞程度逐漸明顯。炎症、活動、萎縮程度與Z-0型至Z-3型進展保持高度一致性。

Z-0型

Z-1型

Z-2型

Z-3型

CAG與NBI-ME

NBI-ME具有增強病變表面微血管對比效果，彌補傳統染色內鏡的不足，減少檢查時間，降低患者痛苦程度[19]。區分腫瘤性和非腫瘤性病變(敏感性100%，特異性為75%)明顯優於WLE(敏感性83%，特異性44%)。

CAG微血管結構變化與黏膜萎縮程度有關，黏膜萎縮時，腺開口細長連續性，胃小溝呈管狀改變；萎縮黏膜被炎細胞浸潤和腸化生時，胃小窩脹滿感，胃小溝變深呈絨毛狀改變。

NBI-ME研究顯示，66.1%規則網狀微血管為分化型早期凹陷性胃癌；85.7%不規則扭曲或螺旋狀微血管為未分化型早期凹陷性胃癌，未分化型癌的微血管密度明顯低於分化型癌。

CAG微血管形態與分化型、未分化型癌不同，表現變細、延長和不規則等改變。NBI-ME觀察胃黏膜表面呈藍光脊(LBC)可視為腸化生特徵。分析LBC與組織學之間的相關性，34例CAG中，分別在44個LBC區域和非LBC區域取活組織與觀察研究。結果顯示：

LBC對腸上皮的敏感性89%(95%CI，83%~96%)，特異性93%(95% CI，88%~97%)，陽性預測值91%(95%CI,，85%~96%)，陰性預測值92 %(95%CI，87%~97%)，準確率91%(95%CI，8895 %)。NBI-ME診斷腸化生脊樣或絨毛狀結構敏感性80%，特異性100%，陽性預測值100%。

胃小溝呈管狀改變

胃小溝呈絨毛狀改變

CAG與AFI

正常胃底腺黏膜熒光弱於幽門腺黏膜，多見紫色。胃體和胃竇黏膜腺萎縮時，WLE表現為胃黏膜皺襞減少，黏膜色澤變化，見血管紋理，黏膜變簿使熒光增強；AFI表現為綠色區為萎縮和腸化，紫區為正常黏膜。

胃體WLE檢查

胃體AFI檢查

萎縮黏膜內早期胃癌病變，綠色背景記憶體在紫色或洋紅色區域，基底膜下瀰漫性早期胃癌病變，紫色背景記憶體在綠色區域。在22例早期胃癌病變患者中，白光、AFI和色素內鏡診斷的準確率分別為36%(95%CI，16%~56%)、68%(95%CI，49%~88%)和91%(95%CI，79%~100%)。AFI可以檢測出白光漏診的病變，對33名胃上皮性腫瘤進行AFI與白光內鏡對照研究，AFI與白光內鏡的敏感性分別為64%、74%，特異性40%、83%，兩者聯合診斷敏感性提高為69%，特異性為64%，另13%病變被AFI確診，而被白光內鏡漏診。

由於AFI的成像原理對腫瘤性病變診斷的特異性較差，在萎縮黏膜綠色區域記憶體在品紅色的非腫瘤性病變，結果易導致假陽性。同樣假陰性也能降低AFI診斷率，如萎縮黏膜綠色區內類淺綠色的扁平腫瘤病變易被遺漏。

AFI存在問題

1、AFI圖象相比傳統WLE粗糙，是由於相對弱的自體熒光本身和AFI系統的低信噪比所造成的。

2、由於AFI的成像原理對腫瘤性病變診斷的特異性較差，在萎縮黏膜內的非腫瘤性隆起病變可被顯示綠色區域記憶體在品紅色區域，結果導致假陽性。假陰性也降低AFI診斷效率，如萎縮黏膜區域內的扁平腫瘤病變，可被顯示為類淺綠色改變而被遺漏。

3、如果以上不足得以改進，AFI對於色彩細微差別的區分能力將增強，診斷胃黏膜萎縮或淺表瘤變等敏感性將會增加，對於非腫瘤性病灶診斷的高假陽性率等問題也將迎刃而解。

作者：殷泙 仲敏

來源：上海市中西醫結合學會內鏡專委會

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