經肛全直腸系膜切除手術技術：因陋就簡地開展經肛全直腸系膜切除術

作者：任明揚

文章來源：中華胃腸外科雜誌,2019,22( 3 )

經肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）是針對男性、攝護腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4 cm、直腸系膜肥厚、直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起組織平面不清晰的"困難骨盆"的低位直腸癌患者來完成高質量全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）的新術式。

2015年1月至2018年10月，我們團隊累積taTME病例83例。本文就如何利用現有設備、因陋就簡地開展taTME，分享我們的經驗。

一、設備

本團隊所用設備是在以往完成腹腔鏡直腸手術常規器械的基礎上，增加PPH肛窺鏡（美國強生公司）、國產肛門牽開器、經肛單孔通道及自製的簡易氣腔恆壓裝置。

簡易氣腔恆壓裝置可以消除術野撲動，其製作方法是：用一次性吸引器管兩根和一次性無菌保護套一根（100 cm×20 cm），將兩根吸引器管分別捆紮在無菌保護套兩端內，吸引器管的另兩端分別連接普通氣腹機和經肛單孔通道，即在氣腹機與手術平台之間增加儲氣袋來緩衝氣腹機的脈衝式充氣，以達到持續供氣的目的。見圖1。

為了減少煙霧，我們使用功率較小（25 W）的電鉤或電鏟，並在通道上插一根20號空針針頭排煙，見圖2。用吸煙電鉤或電鏟更好。

二、術中注意事項

1．進入正確的層面和血管神經束的保護：

taTME實際上是"從黏膜到漿膜"的外科手術，即包括黏膜、黏膜下層、肌層（環形肌、縱行肌）和外膜層，進入正確的層面和血管神經束的保護是taTME的關鍵。切斷縱行平滑肌後可見疏鬆間隙，如在肛門直腸環上方則見到脂肪組織，切除脂肪組織後可見疏鬆間隙（TME平面）。

提肛肌肌膜表面有微小的血管神經網，是我們需要保護的。後方間隙較為清晰，向頭側拓展後間隙，會發現直腸系膜表面的微血管是平行於直腸的，直腸微血管和骶前筋膜表面微血管網很容易鈍性分開，在兩層微血管網之間鈍銳結合分離，便於正確間隙的顯露。

正前方縱肌切斷後應平行推進，在攝護腺中下部切斷Denonvilliers筋膜，緊貼Denonvilliers筋膜淺面分離到腹膜反折，再向兩側拓展。兩側切斷縱肌後露出的血管可能是血管神經束分到肛門括約肌的末梢支，沿血管表面間隙平行分離就不容易損傷血管神經束。

側前方縱肌切斷後露出的血管往往是血管神經束分到陰道（男性攝護腺）側方的血管，沿血管表面分離可見沿血管神經束分到直腸的血管神經，予以近根部切斷來保持直腸系膜的完整性。

2．腹腔組先剪裁結腸系膜後再完成TME的操作：

腫瘤上緣近端結腸10 cm處為預切處，此處切斷邊緣血管弓，沿近端邊緣血管弓內側1 cm剪裁系膜，預切處要能下拉超過骶骨岬15 cm，不夠則遊離結腸脾曲，以便將預切處拖出肛門外。經肛操作前要扎閉預切處結腸。

3．荷包縫合：

標本經保護套包住後拖出，用管型吻合器完成吻合。近端荷包縫合較容易；縫合腫瘤遠端荷包（位置低時）前，要放鬆對肛門的牽拉，縫完後進一步放鬆肛門牽拉，便於荷包的收緊。對未做過放療的患者，不做預防性造口。我們83例患者中，發生1例A級、1例C級漏。

三、學習與準備

在開展手術前，術者需和扶鏡手一起做單孔腹腔鏡體外練習，做到手眼協調，最後達到"心刀合一"。在結束手術後，應對標本仔細觀察和評估並複習影像，討論分析缺陷。我們團隊taTME手術的學習曲線在50例左右。相信隨著技術的成熟，taTME可能會成為低位直腸癌的主流手術。

參考文獻【略】

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