漏服、停服他汀，後果竟然這麼可怕！

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監測血脂水準+隨訪患者他汀治療的依從性，性價比IMAX！

本文開始前，有個問題，各位平時如何詢問患者服藥情況的呢？

A：「你吃藥了嗎」？

B：「過去30天內，你漏服了多少次葯？」

醫生常常慣性地認為，患者習慣了服用某種藥物後，就以為他們會一直服藥。但是，隨著時間的推移，患者的依從性會減弱。有證據表明，大約三分之二的醫生不知道他們的病人是否還在服用處方藥物。

患者不好好吃藥，會有啥後果？近日，《美國醫學會雜誌（JAMA）》子刊對他汀類藥物依從性進行了調查，給出了答案：他汀治療依從性差，死亡風險最高增加30%！

圖1：JAMA Cardiology發布他汀治療依從性與ASCVD患者死亡率的相關性

?研究介紹

該研究納入了美國退伍軍人保健系統2013年至2014年間347104例診斷為ASCVD（包括冠心病、腦血管疾病、外周血管疾病）並長期穩定服用固定劑量他汀治療的21-85歲門診患者，平均隨訪2.9年。

他汀治療依從性以藥物持有率（MPR）進行評估，依從性水準分為MPR＜50%、50% - 69%、70% - 89%、≥90%，以80%為界，MPR≥80%代表依從性良好。主要研究終點為全因死亡率，次要研究終點為年死亡率、因缺血性心臟病及缺血性腦卒中住院的年住院率。

研究隊列中有25%患者接受高強度他汀治療，63%接受中等強度他汀治療，12%患者接受低強度他汀治療，在近3年的隨訪期間，整體而言他汀治療的依從性高達87.7%，依從性較好的患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水準越低（MPR≥90%組LDL-C平均水準為77.2 mg/dL，MPR 70% - 89%對應80.6 mg/dL，MPR 50% - 69%對應86.5 mg/dL，MPR<50%組對應92.1 mg/dL）。

女性、非白種人、外周/腦血管疾病患者依從性較低，中等強度他汀治療較高強度他汀治療依從性高，65-74歲患者較年輕或高齡患者依從性高，臨床併發症多的患者依從性也較併發症少的患者高。

依從性差的患者因缺血性心臟病及缺血性腦卒中而住院更頻繁，他汀持有率與因胃腸道出血及肺炎住院無顯著相關性，期間有約四分之一的患者（24.8%）死亡。

在校正患者對其他心臟藥物治療的依從性、年齡、性別、種族、他汀強度、心血管病診斷、臨床合併症等等因素後，與他汀治療依從性高（MPR≥90%）的患者相比，

MPR＜50%、50%-69%、70%-89%的患者死亡的風險分別增加30%、21%和8%，且高強度他汀治療患者他汀治療依從性與死亡風險之間的關係最為明顯。

圖2：不同他汀依從性的生存曲線

表1：校正影響因素後他汀依從性與死亡風險

表2：他汀依從性與死亡率亞組分層分析

文章對於依從性差的原因進行了分析：

原因可能在於女性比男性心血管風險低且不良反應如肌痛更常見，而非白種人群對他汀治療觀念比較消極，亟需更多相關臨床試驗及指南政策指導以提高這些人群對他汀的依從性。

這可能是因為這類人群原本就風險高、生存獲益大。

既往研究多側重於急性缺血事件發生後首次處方他汀的短期臨床獲益，而該研究著眼於長期服用固定劑量他汀治療穩定型ASCVD患者，是既往臨床研究工作的補充和擴展。

結論就是，停用他汀類藥物，不良心血管事件風險（如再發卒中及心肌梗死）增加。

所謂有大於無，生命貴在堅持，如無法持之以恆，他汀的療效將大打折扣。通過監測血標水準+隨訪患者他汀治療的依從性，實現他汀性價比IMAX！

參考文獻：

[1] Fatima Rodriguez, DJ Maron, JW Knowles, et al. Association of Statin Adherence With Mortality in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease[J]. JAMA Cardiol. Published online February 13, 2019.

[2] Steve Stiles. Greater Adherence to Statin Therapy, Even When Already High, Boosts Survival. Medscape Cardiology. Published online February 13, 2019.

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