該減肥了！中國443萬人群研究：越胖卒中風險越高！

443萬人、10萬卒中病例證明：BMI＞25 kg/²，卒中風險增加10%！BMI保持在23-24 kg/m²

體重和卒中

撲朔迷離的關係，苦惱！

肥胖是許多疾病的危險因素之一，既與我們所熟知的心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病、癌症等多種疾病^[1]有關，還能引發其他200多種其他系統的名字都叫不出的疾病，對於人們健康的危險甚至超過了令人聞之喪膽的戰爭、微生物耐葯和氣候變化^[2]，給個人和社會帶來很大的社會經濟負擔^[3]

Fig 1.1肥胖席捲全球不過，雖然肥胖的危害人盡皆知，但全世界的肥胖率還是居高不下。每年因為高BMI造成的死亡可能高達400萬^[1]，其中超過80萬可能與卒中有關^[4]；同時還會造成1.2億的傷殘調整生命年（disability-adjusted life-years,DALYs）^[1]，其中與卒中相關的DALYs可能高達2700多萬^[4]

Fig 1.2高BMI帶來大量的DALYs和死亡^[1]

一系列的證據均提示，高BMI是卒中的獨立危險因素，但兩者之間的具體劑量-反應關係還存有爭議。也就是說，我們還不確定究竟怎麼個「胖」法，才會「胖到中風」！有的研究認為，兩者之間存在單純的線性關係；但也有一些研究認為，兩者之間是U型或J型的曲線關係。

2010年有一項涉及200萬人的薈萃分析發表在Stroke。這項研究雖然承認超重/肥胖與卒中之間的關係，卻認為BMI與卒中之間沒有劑量-反應關係^[5]。然而在2014年發表在Lancet，納入了180萬人的薈萃分析則指出，BMI每升高5 kg/m²，卒中的風險就會升高4%（HR 1.04,95%CI 1.01-1.08）^[6]

Fig 1.3研究發表了NMCD上^[7^]這些互有出入的研究結果使得BMI與卒中之間的關係愈加撲朔迷離——雖然研究均告訴我們超重/肥胖肯定和卒中脫不開乾係，但BMI和卒中之間的關係卻更為曖昧。此外，由於近年來又有至少19項隊列研究被發表，涉及7萬多例卒中病例、210多萬人，為探索兩者之間的關係提供了更多的數據。這些數據是否會改變此前薈萃分析的結果也未嘗可知。因此，來自深圳大學與鄭州大學的研究人員再次就這一話題共同展開了探索^[7]。

在這項由中國學者主持的薈萃分析中，共納入了44項原始研究，其中包括超過440萬名參與者，平均年齡介於39.6-72.3歲，在3.5-44年不等的中位隨訪期間，共出現了10萬多例卒中患者。這些研究分別來自於歐洲、亞洲、北美等世界各地，大多數研究為高品質研究，薈萃這些研究的結果具有較強的說服力。

Fig 2.1 BMI＞25kg/m2的人群中BMI與卒中風險呈J型關係

綜合這44項研究的結果發現，BMI與卒中風險之間呈現出一種非線性的J型關係（Pnonlinearity＜0.0001），兩者之間存在劑量-反應關係，即BMI每增加5 kg/m²，卒中風險就會增加10%（RR 1.10,95%CI 1.06-1.13），並且這種關係在BMI小於24 kg/m²的人群中並不存在，而是僅在BMI升高到25 kg/m²以上時才會出現。

在調整了性別、地域、隨訪事件、卒中人數、研究品質等因素後BMI和卒中風險之間的劑量-反應關係依然存在，在調整了如年齡、吸煙、酒精、教育等混雜因素以及高血壓、糖尿病、血脂等可能的影響因素之後，這一關係依然不變（P均＜0.001）。

Fig 2.2 BMI與卒中風險的關係^[7]由於性別和地域可能會影響到BMI和卒中之間的關係，因此進一步分析各了個亞組的卒中相對風險。結果發現，男性的BMI每增加5 kg/m²，卒中風險就會增加13%（1.13,1.06-1.21）；女性的BMI每增加5 kg/m²，卒中風險就會增加9%（1.09,1.04-1.14）——男性胖了更容易出現卒中！宰相肚裡能撐船，但肚子大了也更可能中風哦！

Fig 2.3缺血性卒中後的大腦^[8^]

各個地區之間，BMI與卒中風險的關係也不同，根據地域分組之後發現，在亞洲（1.13,1.07-1.18）和歐洲（1.06,1.01-1.12），兩者之間的劑量-反應關係依然存在，但在北美（1.08,0.99-1.17）和澳大利亞（1.02,0.97-1.09）兩者之間的關係卻不那麼密切了。

研究者指出，與西方人群相比，亞洲人群在較低的BMI水準上就會有較高的2型糖尿病、高血壓、高血脂的風險，而這些因素真是已知的卒中危險因素。因此，在同樣的BMI之下，亞洲人群的卒中風險會較歐美人群更高，這可能與不同人群遺傳水準上的差異有關——亞洲人真是命苦，好不容易吃的好一點兒，一胖居然還更容易卒中！

Fig 2.4從未吸煙者BMI對於卒中風險的影響更明顯^[8^]此外，由於吸煙是心血管疾病的危險因素，同時還能降低體重，因此也應將其考慮到分析之中。研究納入了超過77萬名從未吸煙者，包含了超過2萬例卒中病例的分析結果顯示，這一人群的BMI每增加5 kg/m²，卒中風險就會增加19%（1.19,1.13-1.25），較一般人群要高。這一結果顯示了吸煙對於兩者關係的巨大影響，由於吸煙在降低體重的同時會導致卒中風險的增加，因此會拉高體重較低人群的卒中風險，讓體重較高人群卒中風險的增加不那麼明顯，讓BMI對於卒中風險的影響被「稀釋」了——顯然，這一結果並不代表吸煙能夠預防超重/肥胖相關的卒中，隻不過是吸煙恰好掩蓋了BMI增加帶來的卒中風險！

Fig 2.5隨訪事件的延長有助於發現未被診斷的疾病，推高了卒中相對風險^[7^]不過，這一影響可以通過延長隨訪時間來部分規避。在這一研究中也發現，由於更長的隨訪時間有助於發現未被診斷出的疾病，因此隨訪事件在10年以上的研究中（1.11,1.07-1.15），BMI每增加5 kg/m²帶來的風險增加比隨訪時間在10年以下的研究（1.08,1.01-1.16）更明顯。不是不報，時候未到——那些年抽的煙，囤在肚子上的肉，以後都是要還的……

更多的細節

背後機制不簡單，複雜！

這項研究是迄今為止規模最大的、關於BMI與卒中風險關係的薈萃分析，這一分析再次確認了兩者之間的J型關係，突出了以下幾點：

²，卒中風險就會增加10%；

2/超重和肥胖均與卒中風險的增加呈現出J型的劑量-反應關係；

3/劑量-反映曲線的最低點位於BMI 23-24 kg/m²之間；

4/超重和肥胖人群降低體重將有助於控制卒中風險。

Fig 3.1血壓、血脂和血糖介導BMI與卒中之間的關係^[6^]不過，通過大規模的研究再次驗證BMI與卒中之間的關係只是研究的第一步，研究還繼續探討了這一聯繫背後的機制。首先，超重/肥胖是卒中的一個獨立風險因素，同時還能升高血液中的膽固醇、甘油三酯以及血壓，引發低度炎症以及胰島素抵抗。這些因素也可能與升高的卒中風險有關。其次，超重/肥胖相關的多種慢性疾病也能增加卒中的風險，如高血壓、高血脂和2型糖尿病等。這些疾病甚至可能在BMI接近於正常高值時就能使卒中的風險增高——這恰好能解釋研究中發現的在BMI 24-25 kg/m²時就出現的卒中風險增加。

Fig 3.2 BMI升高與血壓升高相關^[9]與本次研究中的結果相呼應，先前發表在Lancet的研究指出，超重/肥胖相關的血壓、血脂和血糖升高能夠解釋高BMI引起的大約一半的額外冠心病風險以及近3/4的額外卒中風險^[6]。近期則有一項涉及170萬中國人的研究指出，BMI每上升1 kg/m²，血壓會升高0.8-1.7mmHg^[9]；而糖尿病自然也逃不了乾係^[10]。這一系列的發現，再次表明高BMI與卒中等一系列心血管、代謝疾病之間錯綜複雜的關係——學會控制體重對於健康真的非常重要——少吃多動、保持體重！

保持好體重

很難但也很重要，加油！

然而，NEJM上就有述評指出，「少吃多動、保持體重」，真的是說起來容易，做起來難。肥胖、心血管疾病、2型糖尿病等慢性病花費巨大，但這些飲食相關的疾病卻能夠通過良好的飲食和生活習慣來預防^[11]。

Fig 4.1可能引起體重增加/減少的食物/飲料

基於3個大型隊列研究的結果顯示，飲食和生活習慣有密切的關係。薯片、土豆、含糖飲料、未加工/加工肉類攝入的增加與體重增加正相關，而蔬菜、全穀物、水果、堅果和優酪乳的攝入的增加則與體重的增加負相關。攝入更多蔬菜、堅果、水果和全穀物降低體重的效果主要是通過抑製其他更「不健康」食物攝入來實現。同樣不出意料，體力活動增加的人群體重增加得更少，而總是坐著看電視則與體重增加相關^[12]。

Fig 4.2加油鴨！

研究顯示，對於肥胖、心血管疾病、2型糖尿病等慢性病，醫療能夠影響的部分僅佔10%～20%，餘下的80%～90%都要看個人的努力^[13]——加油吧！

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Reference

[1]The GBD 2015 Obesity Collaborators Health.(2017).Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years.N Engl J Med 2017,377:13-27.doi:10.1056/NEJMoa1614362.

[2]GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators.(2017).Global,regional,and national incidence,prevalence,and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries,1990–2016:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016.Lancet 2017,390:1211–1259.doi:10.1016/S0140-6736(17)32154-2.

[3]Tremmel M,Gerdtham UG,Nilsson PM,et al.(2017).Economic Burden of Obesity:A Systematic Literature Review.Int J Environ Res Public Health.2017 Apr 19;14(4).pii:E435.doi:10.3390/ijerph14040435.

[4]GBD 2016 Risk Factors Collaborators.(2017).Global,regional,and national comparative risk assessment of 84 behavioural,environmental and occupational,and metabolic risks or clusters of risks,1990-2016:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016.Lancet.2017 Sep 16;390(10100):1345-1422.doi:10.1016/S0140-6736(17)32366-8.

[5]Strazzullo P,D"Elia L,Cairella G,et al.(2010).Excess body weight and incidence of stroke:meta-analysis of prospective studies with 2 million participants.Stroke.2010 May;41(5):e418-26.doi:10.1161/STROKEAHA.109.576967.

[6]Lu Y,Hajifathalian K,Ezzati M,et al.(2014).Metabolic mediators of the effects of body-mass index,overweight,and obesity on coronary heart disease and stroke:a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1.8 million participants.Lancet.2014 Mar 15;383(9921):970-83.doi:10.1016/S0140-6736(13)61836-X

[7]Liu X,Zhang D,Liu Y,et al.(2018).A J-shaped relation of BMI and stroke:systematic review and dose–response meta-analysis of 4.43 million participants.Nutrition,Metabolism and Cardiovascular Diseases,published online 20 July 2018.doi:10.1016/j.numecd.2018.07.004.

[8]Vinay Kumar,Abul K.Abbas,Jon C.Aster.(2015).Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease,9th Edition.ELSEVIER SAUNDERS,Philadelphia,PA.pp.1266,Fig 28-15.

[9]Linderman GC,Lu J,Lu Y,et al.(2018).Association of Body Mass Index With Blood Pressure Among 1.7 Million Chinese Adults.JAMA Network Open.2018;1(4):e181271.doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.1271.

[10]Abdullah A,Peeters A,de Courten M,et al.(2010).The magnitude of association between overweight and obesity and the risk of diabetes:a meta-analysis of prospective cohort studies.Diabetes Res Clin Pract.2010 Sep;89(3):309-19.doi:10.1016/j.diabres.2010.04.012.

[11]Bleich SN.(2018).A Road Map for Sustaining Healthy Eating Behavior.N Engl J Med.2018 Aug 9;379(6):507-509.doi:10.1056/NEJMp1805494.

[12]Mozaffarian D,Hao T,Rimm EB,et al.(2011).Changes in Diet and Lifestyle and Long-Term Weight Gain in Women and Men.N Engl J Med.2011 Jun 23;364(25):2392-404.doi:10.1056/NEJMoa1014296.

[13]Hood CM,Gennuso KP,Swain GR,et al.(2016).County health rankings:relation-ships between determinant factors and health outcomes.Am J Prev Med 2016;50:129-35.Am J Prev Med.2016 Feb;50(2):129-35.doi:10.1016/j.amepre.2015.08.024.

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