支氣管舒張劑的區別與選用

作者：高麗麗

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。

支氣管舒張劑是一類能鬆弛支氣管平滑肌、舒張支氣管、減輕氣道阻力並緩解氣流受限的藥物，臨床可用於哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。常用的支氣管舒張劑有β2受體激動劑、膽鹼M受體拮抗劑、茶鹼類（甲基黃嘌呤類）藥物及硫酸鎂等。

一、 β2受體激動劑

β2受體廣泛分布於支氣管平滑肌、纖毛上皮細胞、杯狀細胞、肥大細胞和肺泡上皮II型細胞的表面，β2受體激動劑通過選擇性激活氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的β2受體，進而鬆弛氣道平滑肌、緩解氣道痙攣、減輕氣道黏膜充血水腫、穩定肥大細胞膜、減少肥大細胞和嗜鹼粒細胞脫顆粒和介質的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等。根據起效時間和持續時間的不同，分為短效β2受體激動劑(SABA)與長效β2受體激動劑(LABA)。

①短效、速效：如沙丁胺醇、特布他林。

②長效、速效：如福莫特羅。

③長效、緩效：如沙美特羅。

1. SABA

藥物比較：沙丁胺醇鬆弛氣道平滑肌作用強，特布他林起效慢於沙丁胺醇，且其支氣管舒張作用也相對較弱。有研究表明，特布他林對β2受體選擇性及對肥大細胞膜的穩定作用均強於沙丁胺醇。

藥物選用：

①沙丁胺醇起效快，對氣道平滑肌作用強，是緩解哮喘急性發作癥狀的首選葯，也可用於運動性哮喘。

②心率過快或合併心血管疾病如冠心病等患者首選特布他林，其對β2受體的選擇性強於沙丁胺醇，對心率影響較小，興奮心臟的作用較沙丁胺醇少7-10倍，使得心血管不良事件風險更低。

2. LABA

β2受體激動劑可通過肥大細胞膜保護作用，抑製肥大細胞脫顆粒、減少組胺和白三烯等炎症遞質釋放，而減輕氣道黏膜充血水腫、緩解氣道痙攣。長效β2受體激動劑的肥大細胞膜穩定作用更為明顯。

福莫特羅是長效，也是速效選擇性β2受體激動劑，沙美特羅的作用持續時間較福莫特羅長。

二、 膽鹼M受體拮抗劑

膽鹼M受體拮抗劑通過阻斷M受體，可鬆弛氣道平滑肌、舒張支氣管、改善肺功能，且可抑製氣道腺體的黏液分泌和減輕氣道高反應性。根據起效時間和持續時間不同，分為短效M受體拮抗劑(SAMA)和長效M受體拮抗劑(LAMA)。

M受體有5個亞型，呼吸道內只有M1、M2和M3有明確的生理活性，拮抗M1、M3受體可舒張支氣管平滑肌並抑製黏液高分泌狀態，拮抗M2受體使神經末梢釋放乙醯膽鹼而使支氣管收縮，部分削弱了拮抗M1、M3受體引起的支氣管舒張。M3受體主要存在於大氣道，支氣管收縮的作用最強，故對大氣道（中央氣道）的舒張作用強於對周圍氣道的作用。

三、 霧化吸入的支氣管舒張劑

霧化吸入的支氣管舒張劑主要是β2受體激動劑如沙丁胺醇和特布他林、膽鹼M受體拮抗劑如異丙托溴銨。膽鹼M受體拮抗劑的支氣管舒張作用弱於β2受體激動劑，起效較慢，但持續時間較長。

常用霧化吸入製劑比較

四、吸入療法的復方製劑

1. LABA/ICS

如沙美特羅/氟替卡松、福莫特羅/布地奈德。長期、單用β2受體激動劑可造成細胞膜β2受體的下調，表現為臨床耐葯現象。兩者聯合有協同及互補作用，ICS可上調β2受體表達，防止和逆轉β2受體下調導致的β激動劑耐受性；β2受體激動劑可活化糖皮質激素受體，促進糖皮質激素受體易位，增加其抗炎作用。

2. 復方異丙托溴銨

2.5ml溶液含異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg（相當於沙丁胺醇2.5mg）

註：不能與其他藥物混合在同一霧化器中使用。SAMA舒張支氣管的作用、起效時間較SABA慢、弱，兩者聯用支氣管舒張療效有疊加效應，且SAMA可減少β2受體激動劑過量使用所致的震顫、心悸等不良反應。

參考文獻

[1]兒童喘息性疾病合理用藥指南[J].中華實用兒科臨床雜誌,2018,33(19):1460-1470

[2]霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019年版)[J].醫藥導報,2019,38(2):135-142

[3]支氣管哮喘基層診療指南(2018年)[J].中華全科醫師雜誌,2018,17(10):751-759

[4]物聯網輔助霧化吸入治療中國專家共識[J].國際呼吸雜誌,2017,37(10):721-728

[5]支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應用的專家共識[J].臨床兒科雜誌,2015,33(4):373-375

[6]兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)[J].中華兒科雜誌,2016,54(3):167-179

[7]成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識[J].中國呼吸與危重監護雜誌,2012,11(2):105-109

[8]霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識[J].中華醫學雜誌,2016,96(34):2696-2706

[9]童榮生等.藥物比較與臨床合理選擇-呼吸科疾病分冊[M].北京:人民衛生出版社,2014:268-277

[10]吸入抗膽鹼能藥物治療兒童喘息性疾病專家共識[J].中國實用兒科雜誌,2017，32(4):241-243

[11]劉麗宏.哮喘用藥諮詢標準化手冊[M].北京:人民衛生出版社,2017:61-63

[12]慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)[J].中華全科醫師雜誌,2018,17(11):856-867