無癥狀≠無危險，無癥狀性心肌缺血更需警惕！

對於心肌缺血，大家都不陌生，其最常見的臨床表現就是胸痛，但並不是所有心肌缺血都會有相關的主觀癥狀，這一類不典型情況被稱為無癥狀性心肌缺血。今天就跟大家分享這一隱匿型冠心病。

什麼是無癥狀性心肌缺血？

所謂的無癥狀性心肌缺血，是指冠心病患者存在心肌缺血客觀證據，但是臨床上缺乏胸痛或與心肌缺血等同癥狀，如呼吸困難等。與心絞痛發作一樣，無癥狀性心肌缺血同樣可引起心肌代謝異常、室壁運動異常及心肌電活動和心肌代謝異常，導致心律失常、心肌梗死和猝死等冠脈急性事件發生。

發生心肌缺血後為何無癥狀？

要理解心肌缺血無癥狀的機制，首先要了解心肌缺血所引起的病生理變化。一般而言，心肌缺血的病生理改變有一定的規律：冠脈狹窄或閉塞→局部心肌缺血→舒張功能異常→收縮功能異常→心電圖改變→心絞痛發作或無癥狀，即心肌缺血發生時依次出現舒張功能異常、收縮功能異常和心電圖改變，而心絞痛較遲發生。因此，當缺血程度較輕時，雖然客觀檢查已發現心肌機械活動或電活動異常，但是患者本身並不一定有主觀癥狀。

其次，心肌缺血無癥狀也與疼痛閾值的改變有關。比如患者發生心肌梗死後，瘢痕組織破壞了痛覺感受器；糖尿病患者心臟自主神經退行性病變，引起疼痛感覺靈敏度減低。另外，即使相同的疾病，不同患者也會有不同的閾值；同一個患者在不同時間段疼痛閾值也不同，通常來講，疼痛閾值在清晨是最低的。

無癥狀性心肌缺血的診斷有何特殊？

由於無癥狀性心肌缺血缺乏相應的臨床表現，所以其診斷更依賴於客觀檢查。

無癥狀性心肌缺血的病生理機制依然是冠脈供血減少或（和）心肌耗氧量增加，所以其診斷手段與普通冠心病一樣，包括無創性和侵入性。侵入性檢查主要是指冠脈造影，而無創性檢查包括冠脈CT和各種藥物或運動負荷試驗，如超聲心動圖、SPECT/PET及心臟磁共振等。

表1 心血管無創性影像檢查功能評價表

值得一提的是，動態心電圖是唯一可用於評價日常活動中冠心病無癥狀性心肌缺血的檢測手段。一般認為，動態心電圖檢查中出現的一過性水準型或下斜型ST段壓低≥1 mm，持續時間≥1 min，對診斷心肌缺血有重要意義。

對已經確診的冠心病患者，動態心電圖有典型缺血型改變，並且不伴有心絞痛癥狀，應視為無癥狀性心肌缺血發作的證據。根據動態心電圖缺血型改變發作時心率的變化可分3型：I型，心率快時發生心肌缺血；II型，在心率增快0~10 min內發生心肌缺血（心率增快延時作用）；III型，心肌缺血發作時無心率增快。I、II型提示心肌缺血多與心肌耗氧量增加有關，III型則提示可能與心肌供血量減少相關，而這與治療密切相關。

如何治療無癥狀心肌缺血？

有癥狀性心肌缺血有效的治療方法，對於無癥狀性心肌缺血同樣有效，因此需遵循常規的冠心病ABCDE二級預防措施。另外，要個體化選擇抗心肌缺血藥物，如果缺血發作時心率偏快（I、II型），建議選擇硝酸酯類+β受體阻滯劑；缺血發作時心率並不增快（III型），則建議選擇硝酸酯類+鈣離子通道阻滯劑。

對經藥物治療後仍有心肌缺血發作，應及時行冠脈造影，明確血管病變嚴重程度，必要時選擇PCI或CABG。

需要注意的是，上述針對心肌缺血的治療措施雖可減少無癥狀性心肌缺血的發生率，但對降低冠脈事件發病率和改善預後的遠期療效尚無定論。

參考文獻：

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