房速室速室上速，辨別秘籍在這裡

心動過速是臨床上比較常見一種心律失常，在急診和重症監護室尤為多見。心動過速的類型繁多，相互之間鑒別有時候並不容易，許多臨床醫生面對此類心電圖時往往無從著手。實際上，只要理解了各型心動過速產生的機制，按照一定的規則逐步分析，牢記標誌性的心電圖特點，準確區分各種類型的心動過速也並非難事。

總原則：遇到心動過速即心率 ＞100 次/分，首先要看節律是否規整，然後看 QRS 波寬不寬，具體分析如下：

節律規整+窄 QRS 波

這種情況首先可以排除心房顫動、房撲伴不等比例的房室傳導、多源性房性心動過速和室性心動過速。接下來重點要看有沒有 P 波？以及是什麼樣的 P 波？

1. 有 P 波

竇性 P 波：竇性心動過速。P 波電軸和形態正常；心率 100～180 次/分；P 波的幅度常增高，PR 間期常隨心率的增快而縮短（圖 1）。

圖1 竇性心動過速

有時因心率過快，P 波隱藏在 T 波裡呈「駝峰」樣（圖 2A、2B）

竇性心動過速的常見原因：① 生理性應激, 如運動、焦慮、疼痛、發熱、貧血、血容量不足、低血壓、低氧血症；② 高碳酸血症、酸中毒；③ 心肌缺血/心肌梗死、心肌炎；④ 心力衰竭：心率增加可以是失代償期或預後不良的首發癥狀；⑤ 肺栓塞：竇性心動過速是急性肺栓塞最常見的心律失常；⑥ 內分泌改變，如嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進；⑦ 藥物：咖啡因、酒精、尼古丁、可卡因、沙丁胺醇及其他 β 受體激動劑、兒茶酚胺、阿托品、氨茶鹼。

2. 無 P 波或 P 波不易辨認

可能是陣發性室上性心動過速或以固定比例房室傳導的心房撲動。

（1）陣發性室上性心動過速

包括房室結折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT）和房性心動過速。AVNRT 和 AVRT 最為常見，約佔 90%，二者基本心電圖特點為：節律規整的窄 QRS 波心動過速。具體區分依賴 P" 波和 QRS 的相對位置關係，最終鑒別區分需要行心內電生理檢查。

① 房室結折返性心動過速（AVNRT）

AVNRT 是臨床最常見的陣發性室上性心動過速，心臟激動起源於房室結，興奮在房室結反覆傳導折返所致。由於衝動幾乎同時激動心房和心室，逆行的 P" 波緊挨著 QRS 波，可隱藏在 QRS 波群中或出現在之前或之後，不易辨別（圖 3），約 2/3 患者不出現明顯的 P" 波，1/3 P" 波出現在 QRS 波之後，極少數在 QRS 波之前。

AVNRT 中逆行的 P" 波可造成偽 S 波（圖 4A 中 II、III 導聯）和偽 R 波（圖 4A 中 V1導聯）的出現，這與正常竇性 QRS 波形成鮮明對比（圖 4B），此為與 AVRT 的鑒別點。

圖 4 AVNRT 偽 S 波和偽 R 波（A）；正常竇律 QRS 波（B）

由於衝動幾乎同時激動心房和心室，逆行 P" 波非常靠近 QRS 波，故 R-P" 間期 ＜P"-R 間期，且 R-P" 間期 ＜70 ms；可伴有繼發性 ST 段下移，T 波倒置改變。

② 房室折返性心動過速（AVRT）

AVRT 是激動在房室之間存在的旁路徑傳導，P" 波不易辨別。

房室旁路徑傳導的本質是胚胎期心臟發育時，房室之間的纖維分隔不全，導致有殘存的心肌束通過纖維隔；旁路與其他心肌組織一樣，具有興奮性和傳導性，分為順向 AVRT（圖 6A）和逆向 AVRT（圖 6B）。

圖 6 順向AVRT（A）和逆向 AVRT（B）

由於 AVRT 時衝動先激動心室後激動心房，逆行 P" 波緊跟在 QRS 波之後，但不融合在 QRS 波之中，即 P" 波與 QRS 波是相對分開的（此為與 AVNRT 鑒別點），但可與 T 波有重合（圖 7）

P" 波的特點：在 ‖、Ⅲ、aVF 導聯出現倒置寬大的 P" 波（圖 7、圖 8）。P" 波逆向、寬大是因為旁路介導的衝動逆向右心房傳導（順向 AVRT）所致。

由於 AVRT 時衝動先激動心室後激動心房，故 R-P" 間期較 AVNRT 長，R-P" 間期 ＜P"-R 間期，且 R-P" 間期 ＞70 ms；可伴有繼發性 ST 段下移，T 波倒置。

③ 房性心動過速（AT）

房性心動過速（AT）伴等比例房室下傳（2:1，3:1）時的心律，QRS 波也是規整的，心率為 100～250 次/分。

AT 與竇性心律不同的主要是 P 波：

a. 由於房性心動過速時激動順序依然為先激動心房後激動心室，故 P" 波在 QRS 波前，但也可隱藏在其中不易辨別，在 ‖、Ⅲ、aVF 導聯倒置，aVR、V1 導聯直立；

b. 相對 AVNRT 和 AVRT 來說，R-P" 間期＞P"-R 間期，且 R-P" 間期 ＞120 ms（與 AVNRT 和 AVRT 鑒別）；

c. P" 波之間有等位線、P" 波存在 QRS 脫漏，都提示 AT 可能性大。

（2） 心房撲動

房撲時由於致病性電衝動沿著一個環路折返，因此產生緩慢（相對房顫，見後）、規律和單一形態的F 波（鋸齒波、房撲波）；F 波頻率 250～350 次/分，通常以固定比例房室傳導（2:1 = 150 次/分；3:1 = 100 次/分；4:1 = 75 次/分）（圖 10）。

F 波在 ‖、Ⅲ、aVF 導聯呈負向波，無等電位線，在 V1、V2 導聯呈正向波；QRS 波規則，部分 F 波重疊在 QRS 波、ST 段或 T 波中不易識別；可導致 QRS 波、ST-T 變性，引起類似室內傳導延遲和/或心肌缺血改變（圖 11）。

房撲少見類型中，F 波在肢導聯不顯眼而僅見於胸導聯 V1～V3 上（圖 12）。

房撲合併完全性心臟傳導阻滯時，可出現交界性或室性逸博心律。伴有完全性心臟傳導阻滯和交界性心動過速時應考慮洋地黃中毒。

房撲的常見病因：二尖瓣病變、器質性心臟病、高血壓、搭橋術後、心肌梗死、肺栓塞、缺氧、COPD、房間隔缺損、WPW 綜合征、酒精刺激等。

節律不齊+窄 QRS 波

1. 多源性房性心動過速（MAT）

MAT 被認為是頻發房性早搏和心房顫動/撲動之間的一種過渡性心律失常。P 波有三種或三種以上形態；PP 間期和 PR 間期不同；P 波可被阻滯（即 P 波後沒有 QRS 波），如圖 15 中箭頭所示。

MAT 常見病因：肺心病（最常見）、COPD、缺氧、器質性心臟病、心力衰竭、術後、膿毒症、肺水腫。

MAT 與房顫的區別：房顫無等電位線，而多源性房性心動過速有明顯的等電位線和 P 波。

2. 心房顫動（AF）

房顫時由於其致病性電衝動沿著多個環路折返，P 波消失，產生快速且大小、振幅、間距和方向均不一致的 f 波（圖 17），在 V1、V2、‖、Ⅲ、aVF 導聯易見；心室節律明顯不規則（當基線起伏波動不明顯時的重要推斷），頻率在 100～180 次/分。

房顫時如果 RR 間期規則：① 可能存在二度或三度房室傳導阻滯；② 洋地黃中毒時由於完全性心臟阻滯伴交界性心動過速，從而導致 QRS 波規則。

房顫時如果心室率大於 200 次/分，QRS 波時限大於 0.12 s，應考慮 WPW 綜合征。

QRS 波寬大

此時考慮為室性心動過速（VT）。室性心動過速是 3 個及 3 個以上的連續室性期前收縮，頻率超過 100 次/分。

VT 的常見病因：器質性心臟病；低鉀血症/高鉀血症；低氯血症/酸中毒；藥物（洋地黃中毒、抗心律失常葯、吩噻嗪、三環類藥物、咖啡因、乙醇、尼古丁）；二尖瓣脫垂；偶爾可見正常人。

VT 分根據持續時間為連續性或非持續性，根據波形分為單形性或多形性（表 1）。

1. 單形性室性心動過速（Monomorphic VT）：QRS-T 波形完全相同（圖 19）。

心室奪獲（Capture beat）：指心房下傳的激動發生在心室搏動之前，表示全部的 QRS 波均為競爭性心房激動波引起的心室激動，有助於支持持續性室速的診斷（圖 20、圖 22）。

室性融合波（Fusion beat）：指心房下傳的激動與 VT 的 QRS 波同時發生，有助於支持持續性室速的診斷（圖 21、圖 22）。

房室分離（AV dissociation）：寬 QRS 波心動過速時有房室分離現象是室性心動過速的特異性標準（圖 22 箭頭所示）。但由於 QRS 的連續出現，P 波經常被掩蓋而導致難以辨認，重點觀察 ‖ 和 V1 導聯，P 波相對容易發現。

關於單形性室性心動過速的幾個要點：

① 單形性室性心動過速可發生在結構正常的心臟，也可發生在有任何器質性心臟患者；

② 室速的臨床癥狀主要取決於心室率和心臟收縮功能，癥狀包括心悸、氣短和頭昏；

③ 發生在陳舊性心肌梗死患者的單形性室性心動過速，常由繞心肌瘢痕組織的折返機制引起，而並非由急性心肌缺血造成。如無其他癥狀，此類患者不必看做「急性冠脈綜合征」處理；

④ 持續性的室速發作時出現心輸出量減少及心肌需氧量增加，導致需氧性缺血和變性，最終發展為室顫，因此，出現持續性室速的患者應考慮直流電復律治療；

⑤ 有器質性心臟病的患者出現持續性室速是安裝植入型心律轉復除顫器（ICD）的治療指征。

2. 多形性室性心動過速

臨床上分為 QT 間期延長和非 QT 間期延長兩種類型。QT 間期延長是尖端扭轉性室速（torsades de pointes , TdP）的基本病因，可以是先天性或獲得性，主要表現為 QRS 波與波之間在振幅和極性上不相同；非 QT 間期延長細分為急性缺血型和非缺血的集合體（兒茶酚胺敏感性室速，很少見）。

多形性室速發生在 QT 間期延長時叫做尖端扭轉性室速，特點為 QRS 主波的方向逐漸變化，在同一導聯中的振幅形態類似於一個紡錘軸，可分為非持續性（圖 24）和持續性（圖 25）。

參考資料

1. Ary Goldberger,Zachary D. Goldberger, Alexei Shvilkin. Goldberger. Goldberger』s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 8 edition. Elsevier Saunders Publisher; 2012.

2. Jenkins R D, Gerred S J. ECGs by Example. 3 edition. Churchill Livingstone Publisher; 2011.

3. JH O"Keefe, SC Hammill, MS Freed. The Complete Guide to ECG.3 edition. Jones & Bartlett Learning Publisher; 2010.

4. Marriott, Henry J L. Marriott"s practical electrocardiography. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins Publisher, 2008.