圖說：柯重偉教授在大會上發言。來源/主辦方供圖
直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其中低位直腸癌約佔70%，目前主要的治療方式是手術。傳統的手術方法常常須將直腸和肛門一併切除，再經腹部造一瘺道在腹壁排便，會使患者產生心理陰影，並給生活帶來極大不便。近年來，通過直腸癌的超低位保肛手術（Ta-TME手術），可以在徹底切除腫瘤的前提下使一些患者保住肛門，不僅保住了「外形」，更保住了排便功能。那麼，究竟距離肛門位置多低，才是保肛的「底線」呢？
日前，復旦大學附屬上海市第五人民醫院普外科承辦的第二屆浦江國際普通外科論壇在滬召開，針對胃腸外科等多個領域的技術新進展以及多學科診療模式進行深入探討。大會主席、市五醫院普外科主任醫師柯重偉教授在接受採訪時表示，目前五院的結直腸癌的腔鏡手術率已超過80%。其中，不管是中高位直腸癌，還是低位直腸癌，保肛在技術層面上已經沒有問題，尤其是最新開展的新的手術入路、全新的3D腹腔鏡設備等，可實現更多病人的超低位保肛，其中腫瘤最低的距肛緣不足3cm。
「直腸雖短，卻也可分上段、中段、下段，下段直腸與肛門相連，如果腫瘤長在直腸的下段，為了保住病人的性命，追求腫瘤的根治率，外科醫生一般會選擇給病人做一種稱為Miles的手術，就是把肛門挖掉。」市五醫院普外科醫生王鑫介紹，醫生隨後會在病人肚子上開一個「造口」，病人腸子裡的糞便直接從腹部引出體外，進到人工肛袋裡。但是，由於沒有了肛門括約肌，這種排便方式不受意識控制，糞便隨時可能從腹部排出。最讓病人無法接受的是，他們將一輩子靠肛袋生活，成為別人口中的「造口人」。
近年來，新輔助治療的開展（讓腫瘤開刀前縮小）；腹腔鏡、3D腹腔鏡乃至機器人手術系統的應用；經肛門手術入路、經肛門拖出式切除；經肛門手術平台、「Lone Star Retractor」暴露設備等專業器械，都使得低位保肛成為現實。低位直腸癌的病患在不降低生存率的前提下，能有機會保留肛門，提升生活品質。而隨著對直腸的生理解剖、直腸癌的病理和生物學特性認識的加深，各種權威指南將直腸癌遠端安全切緣從5cm改寫為2cm，也有研究證實特定病人遠端切緣保證1cm也可以被接受，且並不影響病人的生存率。距離，已經不是決定能否保肛的唯一因素。
柯重偉曾接診了一名47歲的低位直腸癌女性患者，因直腸腫塊距肛緣較近，跑了多家醫院，均表示不能保留肛門。「病人的腫瘤位置的確非常低，已經超越了距齒狀線2cm可保肛的底線。」柯重偉表示，保肛手術不取決於腫瘤距離肛門多遠，更重要的是腫瘤侵潤深度。患者沒有淋巴結和遠處轉移證據，腫瘤特性相對好；通過3D腹腔鏡聯合經肛門直視下的手術操作，可以實現超低位直腸癌的經括約肌間切除，保證徹底根治的同時實現極限保留肛門功能。患者手術很成功，肛門也順利保住。
但是，保肛手術不是盲目的，目前來講並不是所有的病人都適合保肛。直腸癌保肛術必須在「生命第一，功能第二」的原則下實施。柯重偉表示，是否適合保肛關鍵還要看腫瘤的具體情況決定，包括腫瘤下緣與肛門內口上緣齒狀線的距離、腫瘤的大小、腫瘤侵犯的深度以及是否有淋巴結轉移，此外，還要考慮病人的身材、骨盆的寬窄以及保證安全長度等因素。而且，任何一種術式都會有利弊，儘管保住控便功能，但由於手術切除了部分或全部排便反射弧的感受器——直腸壺腹並且吻合口位置低就可能損傷內括約肌、手術可能造成周圍神經損傷、吻合口狹窄及其周圍組織瘢痕形成等，會使部分患者產生便頻、控便能力差等癥狀。
總的來說，如果腫瘤處於早期，體積比較小，侵犯深度淺，即使位置很低也可以即達到腫瘤根治，又做到保肛；反之，如果腫瘤比較大，侵犯比較深，不僅不適合保肛，可能還需要先做放化療後再行手術。不過，可以肯定的是，隨著精準醫療模式的發展，在為患者延長生命的同時，患者術後的生活品質保障將成為外科醫生努力的方向。
新民晚報記者 左妍
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