張國福教授：一文讀懂滋養細胞腫瘤的影像診斷與介入治療！

妊娠滋養細胞腫瘤的早期影像診斷存在一定難度，臨床醫生應熟練掌握其特徵，與其他婦科腫瘤進行仔細鑒別。

整理｜小池

來源｜醫學界婦產科頻道

第三屆東方婦產科學論壇上，上海復旦大學附屬婦產科醫院張國福教授為各位同道帶來了題為《妊娠滋養細胞腫瘤影像診斷與介入治療》的精彩演講，並於會後接受了《醫學界》記者的採訪。我們將張教授採訪和講題的重要內容總結整理成文，以饗讀者。

妊娠滋養細胞疾病（GTD）是一組與異常妊娠相關的罕見疾病，包括良性的部分性葡萄胎和完全性葡萄胎，以及惡性侵蝕性葡萄胎和轉移性葡萄胎、絨癌、胎盤部位滋養細胞腫瘤（PSTT）和上皮樣滋養細胞腫瘤（ETT）。

葡萄胎排空後可能發生人絨毛膜促性腺激素（HCG）持續升高（完全性葡萄胎15~20％），部分性葡萄胎（0.1~5％），惡性GTD也稱為妊娠滋養細胞腫瘤（GNT）。

妊娠滋養細胞腫瘤的診斷存在一定難度，尤其在早期，很難與其他婦科腫瘤相鑒別。醫生需要結合臨床病史、化驗結果與影像檢查對其進行確診，其中影像檢查尤為重要。張國福教授表示：「影像檢查可以幫助對疾病分級分期，觀察是否有子宮外的病變，這對於治療方案的制定和患者預後都是有很大幫助的。」

一

完全性葡萄胎

發生於孕11~25周，平均孕周16周，最常見癥狀為陰道出血（97％），其次是子宮大於相應孕周。25％患者可發生嚴重嘔吐和妊娠應發的高血壓，7％有甲亢癥狀。約1/3患者，子宮小於相應孕周，黃素化囊腫見於25％~35％患者。血β-HCG通常高於50000mlU/ml。

典型超聲表現為「落雪征」，但並非所有都會出現此超聲徵象

部分性葡萄胎

部分性葡萄胎常見於孕9~34周，腫瘤存在與胚胎或胎兒組織有關，75％患者有異常子宮出血。97％會被誤診為過期流產或自然流產。

子宮體積通常小於相應孕周，只有不到10％子宮過度增大。

血β-HCG正常或低於相應孕周水準。

子癇前期發生率較低，且部分性葡萄胎患者子癇發病時間晚於完全性葡萄胎，但可能同樣嚴重。

侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎是葡萄胎後最常見的繼發疾病。

其MR診斷要點為：

1.子宮體積增大，宮腔內或肌層內可見軟組織腫塊，無包膜，少數可呈蜂窩狀或葡萄狀。

2.腫塊在T2WI多呈混雜高信號，腫塊邊緣或內部可有出血信號灶。

3.子宮肌層結合帶不連續，腫塊侵犯子宮肌層。

4.增強為分隔或實性部分團片狀明顯持續強化。

5.子宮肌層或宮旁可見明顯增粗、迂曲血管。

6.一般為血行轉移，很少出現盆腔以及腹股溝淋巴結轉移。

絨癌

妊娠相關絨癌是高度惡性上皮性腫瘤，可以發生於任何形式的妊娠事件，常見於完全信葡萄胎。通常發生早期系統性出血性轉移灶。80％子宮外病灶的絨癌累及肺臟，30％會累及陰道，10％累及肝臟和中樞神經系統。

絨癌MRI診斷要點：

1.子宮體積增大，肌層內可見軟組織腫塊，無包膜，與子宮肌層分界不清；

2.腫塊多在T2WI上呈混雜高信號，腫塊邊緣或內部可有出血信號灶；

3.增強：為腫塊內部結節狀或條片狀顯著強化；

4.早期易血行轉移，可出現相應轉移灶。

絨癌的MRI表現與侵蝕性葡萄胎較為相似，很難鑒別，主要根據臨床病史以及組織學結果予以鑒別。

絨癌病例MR影像表現

高危GNT影像學表現

盆腔MRI：宮底部基層、兩側宮角區團塊狀腫塊，常伴出血，T1WI呈高混雜信號，T2WI呈高低混雜信號或不均等低信號，增強後無顯著強化或不均勻邊緣強化，可伴子宮肌層或周圍多發異常、迂曲血管，部分病例合併動靜脈瘺。

胸部CT：兩肺多發類圓形結節、腫塊，大小不一，多靠近胸膜，兩肺商業、下葉多發，邊界清晰、規則。

頭顱MRI：額葉、顳葉或枕葉單發或多發不規則瘤灶，常伴出血，T1WI等高混雜信號，T2WI高低混雜信號，周邊可見血管源性指壓狀水腫區。

高危型GTN惡性程度高，常發生全身性轉移，最常見轉移部位肺、腦，其他肝臟、腎臟、骨、眼球、軟組織等。因此早期發現、早期診斷非常重要，臨床醫生需要綜合胸部DR/CT、頭顱MR、腹部CT或MR，盆腔MR資料，進行影像學全面的評估。

會上，張國福教授為觀眾著重介紹了GTN的血管介入性治療。

全身化療是GTN的首選，手術和放療在GTN的治療中已經退於次要地位，但仍有少部分難治性絨癌以子宮切除為結局。目前，血管介入治療在GTN中的應用與其他婦科腫瘤相比應用較晚，在臨床上應用仍較少，主要是與其全身化療具有良好的反應性，絕大部分的病例可以通過化療達到治癒，而且已經有了完整的化療方案。

其適應證有：

反覆全身化療效果不佳的難治性滋養細胞腫瘤；

滋養細胞腫瘤出現轉移性出血者，包括原發灶出血，轉移灶出血等；

部分滋養細胞腫瘤患者；

合併子宮動靜脈瘺的GTN。

血管介入性治療無絕對禁忌證，相對禁忌證同一般婦科腫瘤的介入治療。

目前，介入手術方式以及選擇可分為一次性動脈化療與持續性動脈化療兩種。

一次性動脈化療包括經皮雙髂內動脈灌注化療/栓塞術、經皮雙子宮動脈灌注化療/栓塞術和經皮肝動脈或其他動脈灌注化療/栓塞術。

持續性動脈化療包括經皮導管藥盒置入雙子宮動脈灌注化療、經皮導管藥盒置入雙髂內動脈灌注化療與經皮導管藥盒置入雙側相應動脈灌注化療。

動脈血管造影的影像表現有：

子宮動脈擴張＞25mm；

血管多、分支多、走行亂和規則擴張；

動靜脈瘺出現，子宮肌壁或宮旁的動靜脈直接相同；

出現腫瘤湖，造影劑大量溢出血管外，形成邊緣整齊、均勻一致的片狀影，提示為出血性病灶；

造影劑瀦留，呈頭髮團樣瀦留，又稱腫瘤染色；

多血管中心區出現無血管區，腫瘤中心壞死缺乏血管；

卵巢靜脈擴張，常潘友宮旁的動靜脈瘺，與病變造成的短路有關；

有蜂窩狀影出現，又稱「C」字形或半圓形充盈缺損影。

栓塞劑的選擇上，治療GTN以灌注化療為主，部分病例選擇栓塞。PVA和KMG應慎重選擇；碘油屬於液體栓塞劑，不適合；彈簧圈栓塞血管主乾效果較好，尤其是單純AVF；新鮮明膠海綿顆粒或條、彈簧圈比較適合選擇。

栓塞技術包括球囊阻斷、頸動脈栓塞、經靜脈栓塞與經皮直接穿刺。

在轉移灶出血的治療上，動脈化療是首選。

由於GTN的生物學行為特點，腫瘤細胞生長周期短、速度快，有極為豐富的血管網，可通過動脈灌注提高化療藥物濃度，動脈栓塞阻斷病灶血供，加劇腫瘤細胞缺血缺氧，兩者共同作用，提高腫瘤細胞的殺傷力。