肝臟血管病專欄丨慢性胰腺炎患者中脾靜脈血栓患病率和消化道出血風險

播放GIF

文章簡述

脾靜脈血栓（SVT）常由急性和慢性胰腺炎（CP）引起。此類患者中，靜脈曲張性消化道出血常可危及生命。Journal of Family Medicine and Primary Care雜誌於2019年5月發表了一篇題為《慢性胰腺炎患者中脾靜脈血栓患病率和消化道出血風險》的研究。該研究旨在探討CP患者中SVT的患病率及靜脈曲張性消化道出血的風險。

來自印度的Pandey等納入了2015年10月至2017年10月期間連續入住印度西部一家三級醫院消化科的CP患者，共187例，評估患者是否存在SVT並分析CP患者中SVT的潛在危險因素。門靜脈血栓或肝硬化患者被排除。

結果顯示，187例CP患者中，37例（19.8%）存在SVT；其中，男性33例，女性4例，平均年齡41.9歲。SVT患者中，CP的最常見病因是酗酒（70.3%）。7例（18.9％）SVT患者有上消化道出血；其中，3例（8.1%）患者為胃靜脈曲張出血，4例（10.8%）患者為非靜脈曲張性出血。3例胃靜脈曲張出血患者均行脾切除治療。其餘33例患者（89.2%）在隨訪期間（平均16.4個月）沒有發生靜脈曲張出血事件。吸煙（P=0.019，OR=3.021，95％CI=1.195-7.633）與假性囊腫（P=0.008，OR=3.743，95％CI=1.403-9.983）顯著增加SVT發生率。假性囊腫治癒後，3例患者（8.1%）的SVT完全消失。

這項研究表明，SVT是CP的常見併發症，特別是存在假性囊腫和有吸煙史的患者。多數患者無臨床癥狀，發生靜脈曲張出血的風險較低。脾切除術是靜脈曲張出血患者的首選治療方法，其餘患者首選保守治療。治癒假性囊腫可以使部分患者的SVT消失。

重要研究結果分析及其臨床意義

1.人口統計學特徵及SVT發生的危險因素

（表格引自原文獻）

該研究共納入187例CP患者，最常見的病因為酗酒。通過腹部CT診斷，37例（19.8%）患者存在SVT；其中，16例（43.2%）患者有吸煙史，8例（21.6%）患者有糖尿病史，6例（16.2%）患者有脂肪瀉史。CP的病因（P=0.143）、胰腺鈣化（P=0.458）、胰腺實質萎縮（P=0.219）和胰源性腹水（P=0.813）在伴有SVT與無SVT患者之間無顯著差異。

單因素分析和logistic回歸分析顯示，吸煙顯著增加SVT發生率（P=0.019，OR=3.021，95%CI=1.195-7.633）。

27例（73%）SVT患者通過影像學診斷存在假性囊腫；其中，4例行囊腫胃吻合術，1例患者同時行囊腫胃吻合術和主胰管支架置入術。1例患者因手術過程中吻合部位嚴重出血而行保守治療。單因素分析和logistic回歸分析顯示，假性囊腫顯著增加SVT發生率（P=0.008，OR=3.743，95%CI=1.403-9.983）。既往Agarwal等的研究也得出相同的結論（Agarwal AK, et al. Am J Surg 2008;196:149-154.）。Heider等也曾發現，CP誘發的SVT患者中約有90%存在假性囊腫（Heider TR, et al. Ann Surg 2004;239:876-882.）。

9例（24.3％）SVT患者存在胰源性腹水。其中，5例行主胰管支架置入術治療胰源性腹水，1例患者行遠端胰腺切除術和脾切除術。

2例胰腺分裂患者行副乳頭括約肌切開術和背胰導管支架置入術。

13例（35.1%）SVT患者存在脾大。之前的研究表明，脾大是CP合併SVT患者的常見特徵，患病率約50%（①Sakorafas GH, et al. Am J Surg 2000;179:129-133；②Butler JR, et al. HBP (Oxford) 2011;13:839-845；③ Liu Q, et al. Dig Dis Sci 2014;59:1625-1629）。脾功能亢進是否為CP合併SVT患者的特徵尚不確定。在本項研究中，僅有1例患者發生脾功能亢進。

2. 消化道出血風險及治療

上消化道內鏡檢查提示，7例（18.9%％）患者存在孤立性胃底靜脈曲張，1例（2.7%）患者同時存在食管和胃靜脈曲張。脾靜脈橫穿胰腺表面，當胰腺發生炎性反應、假性囊腫或胰腺腫瘤壓迫脾靜脈，將引起脾靜脈系統壓力升高，升高的壓力通過脾靜脈與胃靜脈或胃網膜靜脈間傳遞，最終形成靜脈曲張。既往研究表明，在左側門靜脈高壓患者中，孤立性胃底靜脈曲張最常見，食管胃靜脈曲張或食管靜脈曲張較罕見（①Sakorafas GH, et al. Am J Surg 2000;179:129-133；② Butler JR, et al. HBP (Oxford) 2011;13:839-845）。

7例（18.9％）患者有臨床顯著的上消化道出血史（即黑便、血紅蛋白下降> 2 g/dL、或需要輸血、急診內鏡檢查或外科手術）；其中，3例胃靜脈曲張出血，2例脾動脈假性動脈瘤出血，1例胃潰瘍出血，1例食管賁門黏膜撕裂出血。

繼發於SVT的靜脈曲張出血常危及生命。既往的文章表明，左側門靜脈高壓患者有著較高的消化道出血風險，發生率為65%~72%（①Madsen MS, et al. Ann Surg 1986;204:72-77；②Loftus JP, et al. Ann Surg 1993;217:35-40.）。然而，在近期的研究中，CP患者發生靜脈曲張出血風險要低很多，僅有4%~17%（①Agarwal AK, et al. Am J Surg 2008;196:149-154；②Butler JR, et al. HBP (Oxford) 2011;13:839-845；③Thompson RJ, et al. Ulster Med J 2006;75:175-177.），這也與本研究的靜脈曲張出血發生率（8.1%）一致。CT／MRI能敏感地診斷無癥狀的SVT，這可能是造成結果較大差異的原因（Thompson RJ, et al. Ulster Med J 2006;75:175-177.）。

3例胃靜脈曲張出血患者均行內鏡下氰基丙烯酸酯膠注射治療控制急性出血。隨後，2例患者行脾切除術，1例患者拒絕行脾切除術，於隨訪期間出現靜脈曲張再出血後行脾切除術。隨訪期間，無患者出現新發或再發靜脈曲張出血。

手術和非手術治療均被推薦用於CP誘發的SVT患者。既往研究表明，內鏡下氰基丙烯酸酯膠注射是控制急性胃靜脈曲張出血的有效治療方法（①McDermott VG, et al. Br J Radiol 1995;68:928-930；②Adams DB, et al. South Med J 1990;83:1021-1024.）。脾切除術是顯著的或複發性靜脈曲張出血患者的首選治療方法（①Tang SH, et al. World J Clin Cases 2015;3:920-925；②Fernandes A, et al. GE Port J Gastroenterol 2015;22:231-233；③Agarwal AK, et al. Am J Surg 2008;196:149-154；④Heider TR, et al. Ann Surg 2004;239:876-882.），該手術中斷動脈對側支靜脈的供血，從而減輕胃靜脈曲張壓力，降低靜脈曲張再出血的風險。2例脾動脈假性動脈瘤出血患者均行彈簧圈栓塞後接受遠端胰腺切除術和脾切除術。

3. 隨訪

平均隨訪時間為16.4±7.3個月。3例（8.1%）患者隨訪期間行彩色多普勒超聲檢查提示SVT消失；其中，2例患者行內鏡下囊腫胃吻合術引流假性囊腫，1例患者假性囊腫自行消退。然而，一項薈萃分析中，34例CP患者接受胰管減壓或假性囊腫引流後均未見SVT消失（Butler JR, et al. HBP (Oxford) 2011;13:839-845.）。

1例患者於隨訪6個月時死亡，死亡原因與胰腺病變無關。

總結及展望

SVT是CP患者的常見併發症，特別是存在假性囊腫和有吸煙史的患者中更為常見。自發性或手術引流後假性囊腫的消退可能導致一部分患者的SVT消失。靜脈曲張出血的風險很低，可首選脾切除術治療。非靜脈曲張性出血發生率與靜脈曲張出血相似，因此本研究提示，尋找此類患者的出血來源對於預測相關疾病及併發症非常重要。

本文作者

李謙謙，北部戰區總醫院消化內科，大連醫科大學研究生院。以第一作者在核心期刊發表1篇指南摘譯。

「國際肝病-肝臟血管病」

專欄發起人及校審

祁興順，北部戰區總醫院消化內科，副主任醫師、博士、博士後，中華醫學會消化病學分會第十一屆委員會 青年委員，遼寧省醫學會消化病學分會第十屆委員會 委員。據Scopus統計，H-index為29，總共3012次引用。

來都來了，點個在看再走吧~~~