創傷患者的低血壓復甦策略

創傷患者的低壓復甦策略

在美國，創傷是導致1-44歲的人死亡的主要原因，成為第五大主要死因。

在全球，每年有超過5百萬的人死於創傷，約佔世界總死亡的9%，而失血性休克又是導致創傷患者死亡的主要原因，在過去的30年裡為降低失血性休克所致的死亡率方面做了很多的研究，對創傷患者的最佳復甦策略也有了一些更新。

這篇文章主要講低壓復甦，也稱為「容許性低血壓」，是指在治療失血性休克的早期階段，限制性應用液體及血製品以維持低於正常水準的血壓，直到外科手術控制出血。

早在1918年，Cannon報導了對一戰期間提出的「創傷性休克預防治療」的觀察，並提出了低壓復甦的觀點，他認為「通過點滴提升血壓本身具有危險性，失血性休克時出血不會進展到很嚴重的程度，因為血壓過低血流很慢不會對出血部位形成的血凝塊產生衝擊作用，而一旦在控制出血前提升血壓，會造成更加嚴重的出血」。

二戰以後，Beecher重申：在輸血和手術都難以保障時，快速輸注血漿是不可取的。

然而，在1950-1960年的動物實驗研究發現輸注全血和平衡鹽溶液有應用價值，認為輸注晶體液是有益的，既可以提升血壓又可減少患者使用全血的量。

• 低體溫

• 酸中毒

• 凝血功能障礙

從而加重出血及死亡率，低體溫和酸中毒可以抑製凝血酶原的產生及纖維蛋白原的有效性，所以輸注加溫的液體是液體復甦的重要組成部分。

輸注大量液體可加重凝血功能障礙，使局部形成的血栓脫落，稀釋血液中的凝血因子。

大量點滴與死亡率的增加及其他並存疾病有關。

Kasotakis等認為大量輸入晶體液復甦與許多併發症相關聯。

支持低壓復甦的研究者認為：大量補液可導致以下併發症：ALI/ARDS、MOF、SSI(手術切口感染)、ACS(腹腔間隔室綜合征) 以及延長呼吸機治療時間、重症監護時間和總的住院時間。

由於人們對創傷患者的補液有不同的意見，所以在過去的30年有五項隨機對照試驗來探索限制補液和積極補液間的區別，每項試驗都不包括孕婦。

以下表格是院前的隨機對照研究

即刻復甦組（快速輸入乳酸林格液）

延遲復甦組（入院前不開放液體通路）

結果： 延遲復甦組可縮短住院時間、增加出院後的存活率，但兩組在發生ARDS、膿毒感染、急性腎衰、凝血功能障礙、創傷感染或肺炎等併發症方面無區別。

Turner 等納入1309例患者隨機分為：

方案A ：受傷現場即給予液體

方案B ：入院後給予液體

結果：6個月內的死亡率、總的住院時間及發生併發症方面無區別（此研究隨機分配了護理人員而不是患者，在試驗過程中護理人員的依從性很差，方案A中只有31%的患者給予了液體輸注）

Schreiber等納入192例患者隨機分為：

標準復甦組：最初輸入2000ml液體，若收縮壓SBP<110mmHg繼續輸入液體

限制復甦組：僅輸入250ml液體維持SBP在70mmHg

結果：兩組24h內及院內的死亡率、腎功能損傷、無需呼吸機治療和重症監護方面等無顯著的統計學差異，但是對於鈍挫傷的患者限制復甦組可降低患者的死亡率

因此Schreiber 等推斷創傷患者的早期復甦採用低壓復甦是可行的、安全的。

以下表格是院內隨機對照研究

高平均動脈壓組：術中維持MAP = 65mmHg

低平均動脈壓組：術中維持MAP = 50mmHg

結果：兩組在24h內或30天內的死亡率、 發生急性心梗、中風、腎衰竭、低血壓、凝血功能障礙、血小板減少、貧血、感染等併發症方面無差異，但高平均動脈壓組增加急性腎損傷的幾率。

上述五項研究的研究地點不同、納入人群不同及液體管理方案不同，且每項研究都有其不足之處，所以每項研究的結果不同，但沒有一項研究認為限制性液體復甦比大容量液體復甦更差或對患者更有害。

結論：

1. 以上隨機對照試驗證實：（院前或院內）大量的液體復甦會導致更多的併發症

2. 最近更新的【高級創傷生命支持】和【歐洲指南】反應出隨機對照研究的結果和觀察性研究結果是一致的

3. 現在提倡對創傷患者維持較低水準的血壓

4. 由於每項研究的試驗人群、醫療乾預時機及目標生命體征都有差別，更需要一個大樣本，多通道的研究來檢測對鈍性傷及穿透傷患者採用低壓復甦所能帶來的益處。

2013年，第九版【高級創傷生命支持】對復甦策略做了以下更改：

(i) 廢除了大容量復甦，現在提倡在控制出血前採用低壓復甦

(ii) 建議減少晶體液的使用，對需要大量補液或預期有大量出血的患者儘早使用血漿和血小板

2013年，【歐洲指南】對創傷患者「出血和凝血功能障礙」的管理做了更新

針對低壓復甦的建議：

(i) 對於沒有合併顱腦損傷的創傷患者，在早期復甦階段維持目標收縮壓在80-90mmHg直到出血被控制

（ii）失血性休克合併嚴重顱腦創傷（GCS≤8），需維持平均動脈壓≥80mmHg

【歐洲指南】附加說明：

1. 對於有嚴重顱腦創傷和脊髓損傷的患者禁用低壓復甦

2.對老年患者或有慢性高血壓病的患者 治療更應謹慎小心

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