一文掌握：重症患者補液難題

液體復甦是解決危重患者血容量不足或休克的首要治療措施，但補液量過度會引起肺水腫；

補液量不足則引起組織氧合障礙，引起腎血管收縮（以保障重要臟器灌注）從而引發腎功能損傷。

兩者均會延長機械通氣的時間，對病情不利，那麼重症患者補液應如何權衡呢？

量入為出

人體內的體液通過以下幾種途徑排出體外。

1. 腎臟排尿：每日尿量一般約為 1000-1500 ml，至少 500 ml。每日人體代謝產生 35-40 g 固體廢物，而每 15 ml 尿能排出 1 g 固體廢物。

2. 經肺呼出：正常情況下，每日經過呼氣而喪失的水分約 400 ml。這種水分的喪失也是恆定的，不因體內缺水而減少。

3. 經皮膚丟失：每日從皮膚蒸發的體液約 500 ml。這種蒸發也是比較恆定的，也不因為體內缺水而減少。

如有出汗，則從皮膚的丟失會更多，而如有發熱，則體溫每升高 1 ℃，經皮丟失的體液將增加 100 ml。

4. 經消化道丟失：胃腸道每日分泌消化液約 8200 ml，其中絕大部分被重吸收，只有約 100 ml 從糞便排出。

以上通過各種途徑排出或丟失的體液總量約為 2000-2500 ml。其中皮膚蒸發（出汗除外）和經肺呼出一般是看不到的，所以稱作不顯性失水。

這些水份主要來自飲水 1000-1500 ml 和攝入的固態或半固態食物所含的水份。體內氧化過程中生成的水份（內生水）約 200-400 ml。

正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約 2000-2500 ml。

對於重症患者而言，一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，除去內生水，2000 ml 就是最低生理需要量。

制定補液計劃

1. 量入為出：患者在就診前的失水量一般是根據患者的脫水表現進行估計，不很準確。患者就診後，應準確測量並記錄失水量，以後的繼續失水量就應該按照記錄的失水量進行補充，丟失多少，補充多少。

2. 補什麼？

根據患者的實際情況選用：

（1）體液常用：血製品、血漿、右旋糖酐、聚明膠肽等；0.9% 氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液等；

（2）補充熱量常用：10%葡萄糖注射液等；

（3）功能性液體糾正酸中毒常用：5% 碳酸氫鈉或 11.2% 乳酸鈉等。

3. 怎麼補？

具體補液方法如下：

（1）補液程序：先擴容（先用晶體液後用膠體液），然後調整電解質和酸鹼平衡；

（2）補液速度：先快後慢，通常 60 滴/分，相當於 250 ml/h。

需注意的是，心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度應快。

補充液體的順序

總體原則：「先鹽後糖，見尿補鉀」。

體液的丟失主要是胃腸液、血或血漿，而這些液體是等滲的，因此，為了恢復血容量，就應當用等滲的液體來補充。

葡萄糖注射液雖然也是等滲的（10% 葡萄糖是高滲的），但進入體內後迅速被代謝為二氧化碳和水，達不到恢復血容量的目的。

脫水患者鉀的總量不足，但在缺水的情況下，血液濃縮，患者的血鉀不一定降低；

再額外補鉀甚至可能使血鉀升高，引發高鉀血症。因此，只有患者尿量達到 40 ml/h 以上時，補鉀才是安全的。

安全補液的監護指標

1. 頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚至呈怒張狀態，表示心功能不全或補液過多。

2. 脈搏：血容量減少會導致心率加快，補液後脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；若脈搏變快變弱，則預示病情加重或發生心功能不全。

3. 中心靜脈壓（CVP）：CVP 是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。

（1）CVP 和血壓同時降低，表示血容量嚴重不足，需要加快補液；

（2）CVP 降低而血壓正常，表示血容量不足，需要適當補液；

（3）CVP 增高而血壓降低則表示心功能不全或血容量相對過多，應減慢補液並給予強心藥物；

（4）CVP 增高而血壓正常表示容量血管過度收縮，需要使用舒張血管的藥物；

（5）CVP 正常而血壓降低，則表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗，即 10 min 內靜脈注入生理鹽水 250 ml，若血壓升高而 CVP 不變，則為血容量不足，若血壓不變而 CVP 升高，則提示患者存在心功能不全。

4. 尿量：患者尿量是比較直觀的指標，尿量正常表示補液適當。

5. 血乳酸：血乳酸是休克早期最敏感的指標，血乳酸高於 2 mmol/L 稱為高乳酸血症，高於 4 mmol/L 即為乳酸酸中毒，血容量不足會導致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一個指標之一。

PICCO 補液

PICCO（pulse contour cardiac output）技術是經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合，用於進一步的血液動力監測和容量管理。

近十年來，PICCO 被認為可以作為預測心臟前負荷及液體反應的良好檢測方法。

通過 PICCO 監測指導補液量可以應用於重症肺部感染、重型顱腦損傷、肺水腫、ARDS、感染性休克、急性左心衰等等患者的液體管理，尤其適用於需要補液卻合併心功能不全的患者。

推薦閱讀：