科研快遞 | 腹部手術後腸內營養支持的臨床研究

腹部手術最多的就是胃腸道手術，因各種原因引起的應激反應特別是手術導致高分解代謝狀態消耗大量能量和自身蛋白質使機體對能量和蛋白質的需要增加，而此時的腹部手術破壞了消化道結構功能致使攝食困難導致機體的攝入能量和營養物質不足。所以腸內營養在腹部手術後的營養支持方面起了至關重要的作用。腸內營養（EN）是指將一些只須化學性消化或不須消化就能吸收的營養液注入患者胃腸道，提供所需要的營養素的方法。

一、腸內營養的適應症

經口攝食不足或不能經口攝食者和中樞神經系統紊亂，如知覺喪失，腦血管意外及咽反射喪失而不能吞咽者。在腹部的手術主要有：炎性腸道疾病、短腸綜合征、腸外瘺、急性（重症）胰腺炎、轉手術期的腸內營養、肝硬變、胰腺癌、胃癌等手術。

二、腸內營養製劑的分類

一般把EN製劑分為要素型、非要素型、組件型和特殊應用型，要素型又可分為氨基酸型和短肽型，非要素型可分為整蛋白型和勻漿膳型；另外還有一種分法將EN製劑分為平衡型和疾病適用型兩類。

三、腸內營養的途徑

有口服和經導管輸入兩種。早期經直腸插管，向腸腔內灌注營養液，但臨床效果不佳，後來被鼻置胃管向胃腔內滴注營養液的方法代替。再後面有了胃或空腸造口術。胃或空腸造口術可以使患者長期進行腸內營養，避免了鼻咽部和呼吸道併發症，患者耐受良好。在內鏡引導下經皮穿刺胃造口術、腹腔鏡下空腸造口術等使腸內營養支持方法更加安全、便捷。新型的腸內營養製劑營養成分齊全，營養價值高，口感好，患者易於接受。且導管以聚氨酯為材料製成，質軟、耐酸鹼腐蝕、患者耐受良好，並可在體內放置很長時間。

四、在腸內營養的使用中應當注意的問題

（1）選用合適的製劑：若存在短腸或腸道功能欠佳，宜選用含氨基酸或短肽的要素膳，以便於營養的吸收。若腸道功能基本正常，宜選用含蛋白水解物或整蛋白的製劑。研究表明，只有後一種腸內營養製劑才具有促進腸粘膜增生、保護腸屏障的作用。輸入的EN液可供熱量4180kJ/L.

（2）保溫：輸入的EN液在40℃左右，可減少腹脹、腹瀉發生率。

（3）勻速輸入，逐漸加亮：EN的輸入宜用微量泵控制速度，出用50ml/h，1d後可加至70-80 ml/h。總用量與場外營養的熱量計演算法相同。一般若能輸入1500ml/d已相當理想，即供給熱量6276kJ。若補充量僅800―1000ml也無妨，不足的量可用PN補充。

（4）腸內營養在短腸綜合症的應用中起了重大的作用，小腸正常形態的維持及功能代償依賴於一些營養素，如谷氨醯胺、纖維素等，而且腸粘膜必須要有腹瀉得到控制後即應儘早開始腸內營養。腸內營養的配方中三大營養要素所佔比例是值得深入研究的課題之一。

脂肪的消化吸收主要是在小腸內進行，由於脂肪在短腸綜合症患者殘留小腸段內不能被完全消化吸收而進入結腸，部分轉化成長鏈脂肪酸，後者並不能被結腸黏膜吸收，相反會引起結腸粘膜水、電解質的分泌增多，從而導致脂肪瀉。碳水化合物和蛋白質則可在結腸內酵解成短鏈脂肪酸被結腸吸收利用，因此高碳水化合物、低脂的EN配方目前已被廣泛應用於臨床。近年來也有長鏈脂肪酸有刺激倡導黏膜增生的作用。治療短腸綜合症的EN配方，及採取的逐步遞增法值得推薦。具體步驟為：第1階段是在術後腸道功能恢復後讓患者進入第2階段，逐步加入碳水化合物、蛋白質和中鏈脂肪酸。然後進入第3階段，在逐漸加入含長鏈脂肪酸各50%的食物。最後過渡到第4階段，加用含乳糖和長鏈脂肪酸的食物。上述方法約需1.5―2年。

五、腸內營養的優越性

（1）具有保護腸粘膜機械屏障的作用，臨床發現，長期腸外營養療法，消化道結構有不同程度退行性改變，腸粘膜出現萎縮現象，防止微生物侵入的機械屏障作用將受到破壞。改用腸內營養後消化道退行性變即可消失。

（2）具有保護腸粘膜的化學屏障的作用，腸外營養的病人，大量高濃度營養物質繞過胃腸道直接進入外周組織，而胃腸道處於無負荷狀態，這使胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖和蛋白質分解等分泌減少，化學殺菌作用減弱，促進了外源菌的優勢繁殖，倡導的化學屏障作用受到破壞；而腸內營養不會發生這種情況。

（3）具有保護腸粘膜的生物屏障作用，長期腸外營養療法會破壞腸內微生態平衡，生物屏障作用受到破壞，促進細菌向腸外移位。

（4）具有保護腸粘膜的免疫屏障功能作用，腸是人體最大的免疫器官之一。臨床研究表明，長期腸外營養可是腸內IgA分泌減少，導致腸粘膜防禦機制下降，當再進食後，則IgA又明顯上升。

（5）正常腸粘膜具有保護性屏障作用，它可防止一些有毒物質的吸收，一旦經靜脈到肝臟後，可通過肝臟的解毒功能很快消除。經腸外靜脈營養成分的代謝過程需要酶的參與並仍需在腸壁中進行，但所需血量增多，心排血量增加，因而所耗能量增加。臨床觀察表明用等量營養物經胃造口滴注較靜脈滴注更能使體重增加和氨瀦留。腸粘膜的吸收功能是耗能的主動吸收，是受有關酶影響的限速反應，因此腸內營養很少造成體內底物不平衡的情況，而且費用上也相對腸外營養更便宜，這些都是腸內營養的優點。

總之，腸內營養有助於維持腸粘膜的完整性，防治細菌和毒素的易位，對一些外科病人能夠早期恢復腸內營養，對於恢復這一免疫防禦功能，防止細菌易位和感染等都有積極的作用。且符合生理、易於消化吸收、抗原性弱、營養全麵價格低、安全、併發症少、方法簡便。

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