疾病營養丨賁門癌術後早期腸內營養對腸黏膜屏障功能的影響

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賁門癌是常見的消化道惡性腫瘤，目前手術是賁門癌治療的主要方法。隨著對腸道黏膜屏障功能研究的進展，發現手術、長期全胃腸外營養（TPN）時腸黏膜屏障功能減弱，腸黏膜的通透性增大，導致細菌移位、內毒素血症等的發生。

一、腸黏膜屏障的生理組成與作用

正常人體的腸黏膜屏障由腸黏膜上皮、腸道內正常菌群、腸道內分泌物和腸相關免疫細胞組成。正常腸屏障功能的維持依賴於由胃腸相關淋巴組織產生的特異性的分泌型免疫球蛋白S-IgA及相關的機械、化學屏障。維持正常的上皮細胞能防止經上皮的細菌移位，來有效地阻止致病微生物和毒素越過腸黏膜屏障侵入腸道以外的組織、器官，以保證機體處於健康狀態。

二、引起腸黏膜損傷的原因與機制

長期進食少及圍手術期禁食：賁門癌患者術前由於梗阻及疼痛等癥狀導致進食量明顯減少，手術及圍手術期處於禁食狀態時，使腸道長期處於無負荷休眠狀態，使黏膜更新和修復能力降低；同時，胃酸、膽汁分泌減少，腸液化學殺菌能力減弱，導致相關機械和化學屏障的影響。

缺血缺氧：小腸血管呈弓形的髮夾狀，絨毛頂部的氧分壓大大低於動脈血中的氧分壓，在缺血缺氧時更易引起損傷。此外，缺血缺氧還會導致腸黏膜上皮細胞無氧酵解增強，酸性代謝產物增多引起局部酸中毒。

缺血――再灌註：組織細胞缺血缺氧後，最基本的治療方法是儘早恢復血供，改善缺血缺氧。但是，通過臨床觀察和動物實驗發現，恢復血液再灌注後，原來缺血缺氧部位的細胞遭受的損傷不但不減輕反而逐漸加重，這種損傷稱為缺血―再灌注損傷。

炎症介質：炎症介質的前身存在於血漿中或細胞內。在應激狀態下，他們可以被激活並相互作用不斷循環促進，引起一系列炎症病理變化的同時，也可引起腸黏膜屏障的損傷。

內毒素：內毒素是革蘭陰性菌細胞壁外膜上的一種脂多糖(LPS)和微量蛋白質的複合物，LPS是它的主要抗原性及致病性部分。嚴重創傷、休克、機體免疫力下降等情況下，腸道內的致病菌，特別是革蘭陰性菌就會大量生長、繁殖並釋放大量的內毒素，不但可直接引起腸黏膜屏障損傷，也可引起腸源性內毒素移位。

腸道菌群失調：人體腸道中寄生著大量的益生菌，大多數是抗菌藥物的敏感菌，在抗菌藥物大量使用過程中常被殺滅，而使其他的耐葯菌過度生長，引起腸道菌群失調。

三、腸內營養對腸黏膜屏障的維護

近年來研究表明，腸內營養維護腸黏膜屏障的作用機制包括：①維持腸黏膜細胞的正常結構、細胞間連接和絨毛高度，保持腸黏膜的機械屏障；EN可提高腸上皮細胞的蛋白質合成，改善腸道的結構和功能；膳食中水溶性和非水溶性纖維對小腸和結腸的黏膜生長和細胞增殖均有刺激作用；②維持腸道固有菌比值的正常生長，保持腸黏膜的生物屏障；③有助於腸道細胞正常分泌S-IgA，保持腸黏膜的免疫屏障；④刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化學屏障，另外，EN有助於保證腸道血供、增加門靜脈及腸黏膜下血流量，減少腸黏膜耗氧量及再灌注損傷，減少和阻斷內臟源性炎性遞質的產生，從而有效地改善內臟功能。

四、腸黏膜屏障功能評價指標

腸黏膜組織學評價：腸黏膜組織形態學觀察是腸屏障功能評價最常用和最直接的依據。用光學和電子顯微鏡觀察腸黏膜的改變是最常用的方法，能夠以半定量方式獲得腸黏膜的損傷程度，較準確地分析腸黏膜上皮形態結構的變化情況。

二胺氧化酶(DAO)：DAO是人類和所有哺乳動物腸黏膜絨毛細胞胞漿中具有高度活性的細胞內酶，以空腸和迴腸活性最高。當腸黏膜上皮細胞受到損傷後，胞內釋放DAO增加，進入腸細胞間隙、淋巴管和血流，使血漿DAO升高。

D-乳酸檢測：D-乳酸是細菌發酵的代謝產物，人體代謝不會產生D-乳酸，因此血中的D-乳酸基本上來源於腸道。腸屏障損傷導致腸黏膜通透性增加，致使大量D-乳酸通過受損黏膜進入血液循環，故血中D-乳酸水準可較好地反映腸黏膜損害程度和通透性的變化。

細菌移位檢測：腸內正常菌群對外襲菌的抵抗力及菌群的聚集構成了腸道的生物屏障，當出現黏膜缺氧、酸中毒或有炎性介質及內毒素等存在的情況下，可能出現細菌移位。細菌移位檢測方法：①組織細菌培養對腸系膜淋巴結進行細菌培養最為常用，除了檢測腸系膜淋巴結之外，還可以檢測遠端器官，但多用於動物實驗，用於臨床有一定的難度。②細菌16SrRNA基因的檢測16SrRNA基因為所有細菌所共有，此基因編碼rRNA，近年來，通過對16SrRNA基因保守區引物進行聚合酶鏈反應(PCR)擴增可早期、快速判斷細菌的存在與否，因此在臨床細菌感染的檢驗，特別是腸道細菌中有較高的應用價值。

內毒素的測定：內毒素是革蘭陰性菌的代謝產物，除有強烈的致熱作用外，在機體內還可引起骨髓壞死及補體系統和凝同系統的激活等反應。內毒素血症是由於血中細菌或病灶釋放出大量內毒素至血液，或輸入大量內毒素汙染的液體而引起，它對膿毒症、多器官功能障礙綜合症的發生、發展具有促進作用。

尿L/M比值（LMR)：腸黏膜通透性改變可準確反映腸黏膜損害檢測L/M可反映腸黏膜通透性，可作為監測腸黏膜屏障功能的有效指標。其原理為：乳果糖和甘露醇在腸道內的吸收途徑不同，乳果糖相對分子品質為342，它主要通過小腸黏膜上皮細胞的緊密連接面吸收，而甘露醇的相對分子品質為182，要通過小腸上皮細胞膜上的水溶性微孔面吸收，二者在小腸內不代謝，故從小腸被吸收到血液中，然後由尿中排出，因此，在腸道黏膜通透性增高的時候尿LMR升高。

五、問題與展望

目前我們已明確腸黏膜屏障功能障礙，腸內細菌及內毒素移位是導致賁門癌術後全身炎症反應綜合症甚至多臟器功能不全的重要原因，在預防方面，除了應用有效的抗生素外，EN地位愈加明顯。營養支持並不單純地提供營養，更重要的是使細胞獲得所需的營養底物進行正常或近似正常的代謝，以維持其基本功能，從而保持或改善組織、器官的功能及結構，改善包括免疫功能在內的各種生理功能。EN有利於保持腸黏膜結構與功能的完整，能夠改善腸黏膜的通透性、保護腸黏膜的屏障功能，減少手術併發症的發生，值得臨床推廣應用。EN製劑的種類對小腸功能的改善作用也不相同，因此如何使用EN，何時應用EN，EN的配方及輸注途徑，均有待進一步研究及完善。

原作者：俞鵬翼

作者部門：蘇州大學