關注肝病患者的肌少症｜專家視角

編者按

你了解肝病患者的肌少症麽？它又對肝移植有多大影響呢？

作者｜Rowen K. Zetterman教授 部門｜內布拉斯加大學醫學中心

肌肉減少症（Sarcope年），簡稱肌少症，是指以骨骼肌質量減少、肌力下降和肌功能減退為特徵的綜合征。雖然，肌少症在老年人中更為常見，但在患有慢性疾病、惡性腫瘤、體力活動受限和營養不良的患者中也可能發生。

原發性 VS 繼發性肌少症

原發性肌少症，即是隨著年齡的增長而導致骨骼肌的衰老與萎縮，與人的衰老過程有關。

繼發性肌少症，則是由於不良的飲食攝入、營養不良和慢性疾病導致。與肌少症相關的慢性疾病包括：吸收不良和其他胃腸道疾病、全身性炎症、激素變化、胰島素抵抗、2型糖尿病、帕金森病等神經系統疾病、腦血管意外等。

肝病與肌少症

肌肉萎縮在晚期肝硬化患者中很常見，並且與顯著的肝纖維化，以及熱量和蛋白質的攝入減少有關。

肝硬化患者的肝甘糖（葡萄糖的儲備軍）減少，作為補償，骨骼肌就需要更加勤奮地分解釋放氨基酸，通過糖異生途徑來供應葡萄糖。另外，肝病患者常伴發營養不良，體力活動也會受限，這些都是引發肌少症的原因。

值得注意的是，僅僅基於體重減輕，肝病患者是不能被診斷為肌少症的。

多達40％的ESLD患者有肌少症的證據，男性患者和Child-Pugh C級患者的患病率較高。肌少症的存在與肝功能障礙的嚴重程度無關，它是ESLD併發症的發展和死亡風險的一個預測因素。

肌少症也可繼發於NAFLD等疾病中，肌肉量的減少和脂肪量的增加可同時發生，此時通過減少熱量攝入治療脂肪肝可加重患者潛在的肌少症。此外，肌少症是肝硬化患者顯性和輕微型肝性腦病的獨立危險因素。

肌少症的評估

肌少症可能會被肥胖所掩蓋，這種情況發生在與非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或酒精性肝病相關的終末期肝病（ESLD）患者中。

為了評估患者肌肉減少症的存在，有幾項研究在CT成像時測量了第3腰椎（L3）水準上的兩個腰大肌的橫截面積。在2016年，中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會發布的《肌少症共識》中，建議篩查與評估的步驟如下：（1）先行步速測試，若步速≤0. 8 m/s，則進一步測評肌量；步速＞0.8 m/s 時，則進一步測評手部握力。（2）若靜息情況下，優勢手握力正常（男性握力＞25 kg，女性握力＞18 kg），則排除肌少症；若肌力低於正常，則要進一步測評肌量。（3）若肌量正常，則排除肌少症；若肌量減低，則診為肌少症。

肌少症會對肝移植產生什麼影響？

MELD評分（終末期肝病模型）可評估等待移植的晚期肝病患者的死亡風險。然而，尚未解決的問題是，MELD評分可多大程度地預測肝移植術後患者的生存？

除MELD評分外，肝病患者肌肉量減少的程度也是移植後生存率的指標。研究表明，在移植前評估患者的營養狀況和肌少症，可能可以更好地預測肝移植的預後，並且MELD-肌少症評分的組合，可以更準確地預測晚期肝病患者的死亡率。

在一項對活體肝移植受者的回顧性研究中，在移植後的前7天內，出現「高損失」肌少症的患者在ICU的住院時間更長、機械通氣時間更長、肝移植後總體生存率更低。

一項前瞻性研究對256名接受活體肝移植的患者進行了評估，根據患者的肌肉表面積和是否存在營養不良來評估移植前的肌少症（營養不良的定義是BMI較低或白蛋白水準低於3.0g/dL）。在5年的時間裡，對患者的生存率進行了多個時間點的評估，並比較了患有和不患有肌少症的患者的結局。肌少症組患者多為女性，腹水、血小板減少、MELD評分較高；這組患者在移植後入住ICU的時間更長，發病率更高，術後死亡率更高。到第5年時，80%的非肌少症患者存活，而只有54%的肌少症患者存活。大多數與肌少症相關的死亡發生在移植後的第一年內。

另一項研究也表明，肌少症患者在肝移植前的住院時間更長，在肝移植術後感染的風險更大。毫無疑問，肌少症患者的移植費用也更高。

肝移植前的乾預措施都有哪些？

需要更多的研究來確定飲食、體能訓練和藥物治療等乾預措施是否對肝移植前的肌少症有改善作用。

迄今為止，只有少數研究評估了這些乾預措施對虛弱的肌少症患者的有效性。許多移植前肝性腦病患者長期接受低蛋白飲食，因為他們相信低蛋白飲食可以降低腦病複發的風險。然而，這些患者可能需要與無腦病ESLD患者一樣多的膳食蛋白。

歐洲營養與代謝學會（ESPEN）在其肝病指南中明確推薦，酒精性肝炎、肝硬化、肝移植和圍手術期肝病患者每日能量攝入應達35-40 kcal/kg，蛋白質為1.2-1.5 g/kg。支鏈氨基酸的攝入用也可能有助於改善肝移植的預後。患有肌少症的患者應建議少食多餐，通過夜間加餐以改善整體營養。如果患者不能自行攝取足夠的口服營養，應使用腸內營養。

除了營養乾預，抗阻運動和有氧運動也可以改善骨骼肌的質量和功能。可建議患者每天步行5000步以上。而即使是3至6個月的短期鍛煉，每周間隔2至3次，也可以改善骨骼肌的質量和功能。中等強度的有氧運動和肌肉訓練，可以改善肝病患者的肌少症嗎？雖然這對於一些肝病患者來說可能很難，但是應該嘗試增加身體活動量。

隨著生活方式的改變，應該確保患者能夠進行日常所需的運動。例如，應評估他們是否有任何吞咽困難，以及是否存在任何牙科問題（如感染和牙齒脫落）。

控制肝臟疾病的併發症也很重要。用大量腹腔穿刺術治療腹水同時會增加蛋白質的丟失，使用TIPS可減少腹水，改善患者的整體營養和肌少症問題。而TIPS術後肌少症沒有改善的患者，其總體死亡率可能更高。

需要進一步的研究來確定，是否可以使用合成類固醇來增加ESLD患者的肌肉質量。

醫脈通編譯自：Rowen K. Zetterman. Sarcope年 in Liver Disease: Effect of Pre-transplant Intervention on Post-transplant Outcomes. Medscape. October 22, 2018.