2018年歐洲肝病學會臨床實踐指南：慢性肝病患者的營養

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營養不良是肝硬化的常見併發症，與肝功能衰竭的進展以及感染、肝性腦病（HE）和腹水等併發症的高發生率有關。營養不良、肥胖症和肌少型肥胖症均可導致肝硬化患者預後較差，並降低其生存率。因此，營養監測和乾預對慢性肝病至關重要。該指南主要針對肝病學顧問、培訓專家和全科醫生，並特別針對成人肝硬化患者。其目的是為指導慢性肝病患者解決營養問題提供最佳證據。證據品質和推薦強度採用GRADE系統評價方法。

指南中使用的術語及其定義

肝硬化患者營養不良及肥胖的篩查與評價：誰、何時、如何？

推薦意見：

（1）對所有肝硬化患者進行快速營養篩查，並對有營養不良風險的患者進行詳細評估，以確認營養不良的存在和嚴重程度。（Ⅱ-2，B1）

（2）若BMI＜18.5 kg/m2或Child-Pugh C級，則營養不良的風險很高。在任何情況下，需利用營養篩查工具評估營養不良的風險。（Ⅱ-2，B1）

（3）在診斷肥胖（BMI＞30 kg/m2）時，即使準確度較低，也應始終考慮液體瀦留的混雜效應並估計患者的乾重。（Ⅱ-2，B2）

（4）營養評估包括肌肉減少症的評估。（Ⅱ-2，B1）

（5）進行CT掃描時，評估影像上的肌肉品質，可替代方法包括人體測量學、DEXA或BIA，且允許重複測量。（Ⅱ-2，B1）

（6）在臨床中使用最合適的工具評估肌肉功能，例如握力和（或）簡易體能狀況量表。（Ⅱ-2，B1）

(7）由經過培訓的人員（最好是具有管理肝病患者知識的營養師）評估膳食攝入量，作為肝病專家團隊的一員。評估應包括：食物和營養液的品質和數量、液體飲食中的鈉、白天用餐的次數和時間以及有無進食障礙。（Ⅱ-2，B1）

肝硬化患者的營養管理原則

推薦意見：

（1）如果可能的話，多學科小組應該對營養不良的肝硬化患者進行營養顧問，以幫助患者攝入足夠的熱量和蛋白質。（Ⅱ-2，C2）

（2）每日最佳能量攝入量不應低於推薦的35 kcal·kg-1·d-1（實際體品質且非肥胖個體）。（Ⅱ-2，B1）

（3）每日最佳蛋白質攝入量不應低於推薦的1.2~1.5 g·kg-1·d-1（實際體品質）。（Ⅱ-2，B1）

（4）在營養不良的失代償期肝硬化患者的飲食方案中包括傍晚口服營養補充劑和早餐。（Ⅱ-1，B1）

（5）當失代償期肝硬化患者通過進食不能獲得足夠的氮時，應考慮補充支鏈氨基酸和富含亮氨酸的氨基酸補充劑。（Ⅱ-1，C1）

肝硬化患者肌肉減少症的探討

肝硬化患者肥胖的營養途徑與管理

推薦意見：

（1）對於營養不良的肝硬化患者，如果口服不能獲得足夠的膳食攝入量（甚至口服補充劑），建議進行一段時間的腸內營養。（Ⅱ-1，B1）

（2）鼓勵肝硬化患者儘可能避免運動減少，並逐漸增加身體活動以預防和（或）改善肌肉減少症。（Ⅱ-1，C2）

（3）實施營養和生活方式乾預方案，使肝硬化肥胖患者體品質進行性減輕（＞ 5%~10％）（糾正水鈉瀦留時BMI＞ 30 kg/m2）。（Ⅱ-2，C1）

（4）可以採用量身定做的、適度低熱量（-500~800 kcal/d）的飲食，包括足夠的蛋白質攝入量［＞1.5 g·kg-1·d-1（理想體品質）］，以實現體品質減輕而不損害肥胖肝硬化患者的蛋白質儲存。（Ⅱ-1，C2）

微量元素

推薦意見：

（1）在肝硬化患者中，推薦微量營養素和維生素治療已確診或疑診的患者。（Ⅱ-1，C1）

（2）需評估肝硬化患者的維生素D水準，因為維生素D缺乏非常普遍且可能對臨床預後產生不利影響。（Ⅱ-3，B1）

（3）肝硬化患者維生素D水準＜20 ng/ml時需補充維生素D，以達到血清維生素D［25(OH)D］＞30 ng/ml。（Ⅱ-1，B1）

（4）在鈉限制下仍有腹水的肝硬化患者［根據EASL指南，建議每天攝入80 mmol鈉（等於2 g鈉），相當於每天向飲食中添加5 g食鹽］注意改善飲食適口性，這樣可能會導致熱量攝入減少。（Ⅱ-1，B1）

HE的營養治療選擇

推薦意見:

(1)HE患者應該評估營養狀況和肌肉減少症的存在。（Ⅱ-3,B1）

(2)限制蛋白質的攝入對HE患者不利，應盡量避免。（Ⅱ-1,A1）

(3)每日最佳蛋白質和能量攝入量不應低於肝硬化患者的一般推薦量。（Ⅱ-1,A1）

(4)鼓勵患者進食蔬菜、牛奶和蛋白質。（Ⅱ-3,B1）

(5)應考慮補充支鏈氨基酸以改善神經精神狀態，並達到推薦的氮攝入量。（Ⅰ-1，A1）

(6)口服能耐受的患者應首選口服飲食，對於不能進食的Ⅲ~Ⅳ級HE患者，可通過鼻胃管（呼吸道受保護的患者）或腸外營養途徑提供營養。（Ⅱ-1,B1）

肝硬化合併骨病患者的營養治療選擇

推薦意見：

（1）肝硬化患者、膽汁淤積性肝病患者、長期接受皮質激素治療的患者及肝移植前患者均應測量骨密度。（Ⅱ-2，A1）

（2）應用腰椎和DEXA診斷骨質疏鬆和骨量減少。背和腰椎側位X線片診斷椎體骨折。（Ⅱ-3，A1）

（3）在骨密度正常患者中，在2~3年後複測DEXA，並在1年內預測快速骨質流失。（Ⅱ-1，B1）

（4）慢性肝病和T值評分低於-1.5的患者需補充鈣劑（1000～1500 mg/d）和25（OH）D（400～800 IU/d或260 μg/2周）。（Ⅱ-3，A1）

（5）合併骨質疏鬆症和等待肝移植的肝硬化患者推薦使用雙膦酸鹽類治療。（Ⅰ，A1）

（6）患有血色素沉著症和性腺功能減退症的男性應考慮睾酮補充和靜脈注射。（Ⅱ-2，B1）

需要特殊考慮的臨床情況

術前營養推薦意見：

（1）推薦肝移植或擇期手術的肝硬化患者進行營養不良和肌肉減少症的篩查。擇期手術前可以先治療肌肉減少症，這將改善身體蛋白質狀況和臨床結局。（Ⅲ，B2）

（2）對考慮手術的肥胖肝硬化患者，通過人體成分分析篩查肌少型肥胖，以識別那些發病率和病死率較高的患者。（Ⅲ，C2）

（3）在術前，如果治療目標是維持營養狀態，則計劃總能量攝入量為30 kcal·kg-1·d-1，蛋白質攝入量為1.2 g·kg-1·d-1；如果以改善營養狀態為目標，則計劃總能量攝取量為35 kcal·kg-1·d-1，蛋白質攝取量為1.5 g·kg-1·d-1。（Ⅱ-3，1）

（4）對於術前營養，需使用標準營養方案，因為在乾預試驗中特殊療法（如富含BCAA和增強免疫的飲食）並沒有改善患者的發病率或病死率。（Ⅱ-1，B1）

術後營養推薦意見：

（1）在肝移植後，最好在術後12~24 h內或儘快開始正常飲食和（或）腸內管飼，以減少感染率的發生。（Ⅱ-2，B1）

（2）當口服或腸內營養不可能或不切實際時，應使用腸外營養代替進食以減少併發症發生率、機械通氣時間和重症監護室停留時間。（Ⅱ-2，B1）

（3）術後急性期，推薦能量攝入量為35 kcal·kg-1·d-1，蛋白質攝入量為1.5 g·kg-1·d-1。（Ⅱ-2，C1）

（4）在其他外科手術後，慢性肝病患者可以根據加速康復外科協定進行管理。（Ⅲ，C2）

（5）當咳嗽和吞咽反射受到損害，或者腸內營養禁忌或不切實際時，無氣道保護和HE患者需考慮腸外營養。（Ⅱ-2，C1）

（6）在肥胖患者中，推薦使用管飼腸內營養和（或）腸外營養以減少目標能量攝入（255 kcal·kg-1·d-1）和增加目標蛋白攝入量(2 g·kg-1·d-1)。（Ⅲ，C2）

其他推薦意見:

（1）考慮所有危重肝硬化患者的營養狀況和肌肉減少症的存在，在治療其他嚴重失代償癥狀的同時提供營養支持。（Ⅱ-3，C1）

（2）對經口飲食無法獲得足夠膳食攝入量的危重肝硬化患者，推薦通過腸內營養補充膳食攝入。如果經口飲食或腸內營養不耐受或禁忌，應提供腸外營養。（Ⅲ，A1）

（3）鼻胃管不是非出血性食管靜脈曲張患者的禁忌。（Ⅱ-2，A1）

（4）由於存在出血風險，肝硬化患者盡量避免行經皮胃鏡下胃造口術。（Ⅲ，B2）

（5）注意危重肝硬化患者的每日能量攝入量不低於推薦的35~40 kcal·kg-1·d-1或1.3倍測得的靜息能量消耗。（Ⅱ-2，B1）

（6）注意危重肝硬化患者每日蛋白質攝入量不低於推薦的1.2~1.3 g·kg-1·d-1。（Ⅱ-2，B1）

（7）由於特殊療法(例如富含BCAA、增強免疫的飲食)在發病率或病死率方面沒有優勢，故標準營養方案可用於危重肝硬化患者。（Ⅱ-1，B2）

（8）合併HE的危重肝硬化患者，應使用富含BCAA的溶液以促進其消除。（Ⅰ，A1）

（9）在肝硬化和重度或急性酒精性肝炎時，應提供營養支持以加快HE的消除，並提高低熱量攝入患者的存活率。（Ⅱ-1，A1）

引證本文：周義霞， 高雅， 李武. 《2018年歐洲肝病學會臨床實踐指南：慢性肝病患者的營養》摘譯［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2018, 34(11): 2305-2310.