這個腹水患者好難診斷，你都不一定見過

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胃腸道過敏，你在臨床上遇到過嗎？

來源｜醫學界消化肝病頻道

嗜酸細胞性胃腸炎（EG）是一種少見的以嗜酸性粒細胞浸潤為特徵的胃腸道炎性反應性疾病，該病最早於1937年由Kaijiser首次報導，其具體病因尚未明確，可能與過敏反應、免疫功能障礙有關。且其臨床表現不典型，極易漏診和誤診。日前，筆者在臨床中就遇到一例該病，現將其診療過程分享給大家。

不明原因腹脹

患者女性，26歲，主因間斷腹脹10天，於2019-01-31就診於我院。

患者於入院前10天無明顯原因出現腹脹，無腹痛、腹瀉，無發熱、嘔吐等不適，未予特殊重視；後自覺腹脹逐漸加重，遂就診於當地醫院。

患者既往體健，否認食物、藥物過敏史。入院査體：皮膚黏膜無黃染，無肝掌，無蜘蛛痣，無貧血貌。全身淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，口唇紅潤。頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈迴流征陰性，雙側甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音稍低，未聞及乾濕囉音。心率85次/分，心音可，心律齊，未聞及病理性雜音。左下腹可見一引流管，觸診腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，未觸及腹部包塊，移動性濁音（-），雙下肢水腫（-）。

食物不耐受IgG檢測提示：雞蛋，蛋白/蛋黃輕度敏感。尿便常規、遊離甲功、肝腎功能、電解質、血脂、過敏原全項未見異常。

予腹水引流並留取化驗，腹水常規提示為滲出液，腹水病理：未見腫瘤細胞，可見大量嗜酸性粒細胞。胸部CT提示：胸部兩肺間質紋理增多，雙側胸腔少量積液，食管中下段壁厚。腹部CT示：腹部胃竇，十二指腸及多發小腸壁厚、水腫，左中上腹小腸為著，系膜水腫，腸間脂肪間隙密度稍增高；膽囊體積增大；雙附件區稍低密度結節，腹腔積液。

心臟彩超示：心包積液（少量）。頭核磁平掃示：腦質未見確切異常。骨髓塗片細胞學檢查示：骨髓增生活躍，粒系比例明顯增高，以嗜酸性粒細胞為主；紅系比例減低，以中晚幼紅為主；淋巴細胞比例減低，為成熟淋巴細胞。

患者先後行胃腸鏡檢查並多部位取活檢送病理，胃鏡病理示：（食管）鱗狀上皮增生，（胃底）及（胃體）輕度黏膜慢性炎症；（胃竇）萎縮性胃炎，部分腺體腸化伴輕度非典型增生；十二指腸黏膜慢性炎症伴急性炎反應，間質散在嗜酸性粒細胞浸潤。腸鏡病理示：黏膜淋巴組織增生伴淋巴濾泡形成，部分腺體輕度非典型增生。

該患者為青年女性，腹脹進行性加重10天。入院後查血常規提示外周血嗜酸性粒細胞增多，IgE增高，行食物不耐受檢測提示雞蛋，蛋白/蛋黃輕度敏感。CT提示胃腸道壁厚、水腫。進一步行腸鏡和骨髓活檢提示嗜酸性粒細胞浸潤，腹水病理見大量嗜酸性粒細胞，故考慮EG診斷。

目前，研究發現I型變態反應介導EG發生，在炎性反應因子的參與下，促進胃腸道黏膜充血、水腫、糜爛或潰瘍形成。EG的臨床表現多樣，缺乏特異性。臨床表現取決於嗜酸性粒細胞浸潤消化道黏膜層次，根據Klein分型，將EG分為漿膜型、肌層型、黏膜型，各型可混合出現，也可單獨存在。

其中，黏膜型最為常見，表現為腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐、消瘦等，消化道出血或缺鐵性貧血為少見癥狀；肌層型常以嘔吐等消化道梗阻癥狀就診；漿膜型較罕見，多以腹水為首發癥狀，表現為腹痛、腹脹。有學者認為嗜酸性粒細胞最先侵犯胃腸道的黏膜層，由於此時癥狀不明顯而常被忽略，隨著病情的進展，嗜酸性粒細胞浸潤至肌層或漿膜層。

Talley等提出了EG診斷標準：

1. 存在胃腸道癥狀，尤其是進食特殊食物或藥物後；

2. 食管至結腸的病理檢查示1個及以上部位可見嗜酸性粒細胞浸潤，並有外周血嗜酸性粒細胞升高；

3. 需排除寄生蟲感染和消化道以外的嗜酸性粒細胞增多性疾病。

■ EG的治療包括飲食治療、藥物治療和內鏡治療。

飲食方面：對於確定或可疑的過敏食物或藥物應立即停用。許多患者去除致病食物或藥物誘因後，癥狀有明顯改善。雖然飲食控制不一定能治癒EG，但在制定治療方案時，應將飲食控制作為基本措施首先應用。

藥物治療方面：

一、首選糖皮質激素。多數病例（90％）在用藥後1-2周內癥狀即改善，外周血嗜酸性粒細胞恢復正常。漿膜型EG患者激素應用7-10d後腹水可完全消失，遠期療效亦良好。黏膜型EG患者應用激素4周後癥狀明顯緩解。用藥方法為口服潑尼松20-40mg/d，連續服用1-2周為1個療程，治療2個月後逐漸減量，治療效果較好且併發症較少。對於停葯後又出現複發者，推薦小劑量潑尼松維持（5-10mg/d）。

二、白三烯受體拮抗劑。如孟魯司特，最初用於哮喘時降低嗜酸性粒細胞活性，治療EG的機制為抑製胃腸道平滑肌白三烯受體，並減少內皮細胞的激活、聚集、再生。對於糖皮質激素依賴性患者，激素無法減量時，可聯合應用孟魯司特，以取得良好效果。

三、抗組胺藥物酮替芬：目前普遍認為EG系對外源性或內源性過敏原的全身或局部變態反應，酮替芬可競爭性抑製組胺H1受體，有效治療EG。

四、肥大細胞穩定劑色甘酸鈉：可抑製肥大細胞在腸道脫顆粒以及組胺、5-羥色胺、緩激肽等介質的釋放，從而發揮抗過敏作用，推薦與激素聯合應用。

五、IgE拮抗劑奧馬珠單抗等。

手術治療方面：對於發生胃腸道狹窄、梗阻併發症的患者，可行內鏡下擴張。手術治療僅為解除消化道梗阻，或懷疑腫瘤存在時進行，要嚴格掌握手術適應證；術後對癥狀仍持續或嗜酸性粒細胞仍升高的患者，可小劑量口服潑尼松（2.5-5.0mg/d）直至完全緩解。

綜上所述，EG為罕見消化道疾病，臨床表現不典型，極易漏診和誤診。及時正確的診斷有賴於我們臨床醫師對該病的認識，對於外周血嗜酸性粒細胞增高同時伴有胃腸道癥狀的患者，應考慮EG。

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