晚期難治性甲狀腺癌怎麼治，粵港專家匯聚香江研究新方法

2018年8月25日，由香港醫療科學院和港澳抗癌協會主辦的「粵港難治性甲狀腺癌臨床經驗交流會」在香港舉行。會議邀請了中山大學第一附屬醫院血管甲狀腺外科教授、主任李曉曦；中山大學孫逸仙紀念醫院耳鼻喉科教授、咽喉頭頸專科主任黃曉明；中山大學孫逸仙紀念醫院耳鼻喉科主治醫師梁發雅等粵港專家匯聚香港，共同分享關於 DTC 複發轉移風險評估及複發轉移性 DTC 治療策略的相關內容。

據2017《中華腫瘤雜誌》報導，2013年我國甲狀腺癌新發病例數估計為14.39萬例，死亡病例0.65萬例。全國甲狀腺癌發病率為10.58/10萬(其中男性為5.12/10萬，女性為16.32/10萬)，男女發病率之比為1∶3.2。而據香港癌症資料統計中心2015年統計，2001年至2015年期間，香港甲狀腺癌發病人數上升近六成。短短的十年間，發病率增長速度達到如此地步，讓人談「甲狀腺」色變。

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌 (PTC)和甲狀腺濾泡癌 (FTC) 統稱為分化型甲狀腺癌（DTC），佔甲狀腺癌的 90%以上。DTC 複發或轉移是導致 DTC 患者死亡的重要原因，然而關於複發轉移性 DTC 的診治工作仍面臨一些困難。

DTC 大部分進展緩慢，但某些組織學亞型的 DTC 容易發生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠處轉移，複發率高、預後相對較差。複發或轉移，可能為原先治療後仍然殘留的DTC病灶，也可能是曾治癒的DTC再次出現了病情的進展。可發生於甲狀腺殘留組織、頸部軟組織和淋巴結，遠處轉移可發生於肺、骨、腦和骨髓等。對於局部或遠處病灶複發或持續存在、轉移時，2015 AHA 指南治療方案優先等級 (按次序) 依次為：

2015 AHA 指南

1.手術切除用於可能治癒患者的局部病灶；

2.131I 治療用於放射性碘反應的病灶；

3.體外放射治療、其他定向治療方法（如酒精消融、熱消融等），以及甲狀腺激素（TSH）抑製治療用於病情穩定或病情進展緩慢的無癥狀患者；

4.分子靶向藥物的綜合治療用於明顯進展的難治性患者。

然而，約有1/3擴散性甲狀腺癌無法吸收放射性碘，即放射性碘難治性分化型甲狀腺癌病人（RR-DTC），RR-DTC患者的預後較差，10年存活率僅為10%，存活期中位數約3-5年。有部分病人突然步入「加速期」，腫瘤迅速生長，病情急轉直下，甚至有致命的可能性。

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分子靶向治療是近年腫瘤臨床治療研究的熱點，對於手術、131I 、TSH 抑製治療無效或存在治療禁忌的進展性複發或轉移性 DTC 患者又多了一種新的選擇。

目前，小分子酪氨酸激酶抑製劑、表皮生長因子受體（EGFR）抑製劑和血管內皮生長因子受體（VEGFR）抑製劑等是DTC臨床治療中最常用的分子靶向治療藥物。

DTC的分子靶向治療雖然起步較晚，但新發現的分子靶點越來越多，與之對應的靶向藥物也進入了臨床試驗階段，如索拉非尼（Sorafenib，BAY 43-9006）、樂伐替尼（Lenvatinib）莫替沙尼（Motesanib，AMG706）、AZD6244（ARRY-142886）、呱立福辛（Perifosine）、伏林司他（Vorinostat）等，其發展潛力不可限量。

索拉非尼（Sorafenib）是第一個完成Ⅲ期臨床研究的DTC治療分子靶向藥物。研究提示索拉非尼（Sorafenib）能顯著改善患者的無進展生存期（PFS）, 中位PFS為10.8個月，而接受安慰劑治療的患者則為5.8個月。2017年3月，CFDA批準索拉非尼（Sorafenib）可用於治療局部複發或轉移的進展性RAIR-DTC。研究顯示，應用低劑量(200 mg/次，每天2次)索拉非尼（Sorafenib）亦可獲得療效。

而樂伐替尼（Lenvatinib）的獲批，是基於一項Ⅲ期SELECT研究的積極數據。數據表明，與安慰劑相比，樂伐替尼（Lenvatinib）使無進展生存期（PFS）得到了統計學意義的顯著延長（18.3個月 vs 3.6個月，p＜0.0001）。此外，樂伐替尼（Lenvatinib）治療組有64.8%的患者實現腫瘤縮小（客觀緩解），安慰劑組數據僅為1.5%，達到了研究的主要終點。相比較索拉非尼（Sorafenib）PFS的10.8個月，樂伐替尼（Lenvatinib）又延長了PFS近8個月之久，且不良反應相對較輕，提高了患者的依從性。

與會專家認為，臨床上對於複發轉移性 DTC 的評估策略、治療手段等問題仍存有爭議，包括應仔細判斷DTC患者接受治療的最佳時機、合適的治療方式、診治時間的延遲、淋巴結轉移特徵、血管侵犯程度及分子病理特徵等；定期監察病情和及早治療藥物的不良反應能提高整體治療療效及耐受性；新葯樂伐替尼Lenvatinib能顯著延長RR-DTC患者的無惡化存活期（18個月）和治療反應率（64.8％）。

縱觀近十年以來甲狀腺癌治療領域的發展，可以說路雖艱難，但仍然充滿希望。伴隨著甲狀腺癌發病率的不斷上升，專業與公眾的科學認知也將進一步提升，我們期待樂伐替尼Lenvatinib在其他癌症的研究，把癌症治療方向推進至更新的領域。