如何緩解乳腺癌治療帶來的痛苦？ASCO指南推薦這些補充療法

針灸、瑜伽、聽音樂，生薑、人蔘、蘆薈膠，這些五花八門的「治療」到底有沒有用？

一

補充療法：輔助緩解疾病癥狀

乳腺癌是危害女性健康的頭號殺手，牢牢把持著女性癌症發病率第一的寶座，每年更是造成52萬多名女性死亡^[1]。中國女性的乳腺癌發病率雖然較歐美國家要低^[2]，但2014年還是有27.9萬名女性不幸罹患乳腺癌，造成了7.82%的癌症死亡^[3]。

圖1 正常女性乳腺與乳腺癌患者乳腺攝片^[4]

不過好在我們對此並非束手無策。從手術到放化療，從內分泌治療到靶向藥物，乃至免疫治療，種種常規療法層出不窮，給乳腺癌患者帶來了短期緩解，甚至是長期治癒的希望。

而在這些癌症常規治療（conventional cancer care）之外，也不時聽聞到一些補充治療（complementary therapies），比如針灸、瑜伽、聽音樂，生薑、人蔘、蘆薈膠——五花八門、不一而足。結合兩者的治療稱之為整合治療（Integrative Oncology）。

首先應該認識到，得了乳腺癌堅持常規治療，隨後再考慮如何其基礎之上，選擇合適的補充療法，以緩解疾病本身的癥狀和治療的不良反應。

這些補充療法大多數隻不過是患者之間的口耳相傳，更有一些隻不過是別有用心之人招攬生意的手段，真正像常規療法一樣經過嚴格的臨床試驗證實有效的並不多。在良莠不齊的補充療法中如何選擇真正有效的方法？如何遠離無效的治療手段，不花冤枉錢？如何避免有害的所謂「治療」，去偽存真？

圖2 指南分別發表在JNCI、CA、JCO三本權威腫瘤雜誌上^[5-7]美國腫瘤整合治療協會（SIO）在2014年及2017年曾兩度發表相關的指南^[5,6]，美國臨床腫瘤協會（ASCO）也發表了相應的指南為SIO背書^[7]，進一步強調了在堅持常規治療的基礎之上，遵循臨床證據選擇補充治療以輔助乳腺癌治療的可能性，並對各種具體的療法進行了基於證據的客觀評價，提出了關鍵建議。

有了權威的指南，以後可別再去試隔壁李阿姨家侄女同學推薦的偏方了！

二

方法眾多：講求證據，別瞎來

2018年6月，ASCO發表了《乳腺癌治療期間及治療後的整合療法：ASCO支持SIO臨床實踐指南》^[7]。指南針對正在接受乳腺癌治療以及乳腺癌後倖存的患者，指南回顧了1990-2015年發表的乳腺癌補充療法相關的隨機臨床對照實驗，其主要建議包括：

1. 建議使用音樂療法、冥想、壓力管理和瑜伽減輕焦慮/壓力；

2. 建議使用冥想、放鬆、瑜伽、按摩和音樂療法緩解抑鬱/情緒障礙；

3. 建議使用冥想和瑜伽以提高生活品質；

4. 建議使用指壓和針灸來減少化療引起的噁心和嘔吐；

5. 不建議使用乙醯左旋肉鹼預防化療引起的周圍神經病變，因為可能會造成傷害；

6. 沒有強有力的證據支持使用膳食補充劑控制乳腺癌治療相關的不良反應。

同時，這一指南也為更多具體的癥狀和不良反應提出了建議，包括針對具體癥狀的不同等級治療推薦以及目前證據不足無法作出判斷的種種療法，為患者選擇針對癥狀有效的補充治療、避免無謂的嘗試提供了切實可行的方案。

表1 推薦等級的含義

根據這些推薦等級可以看出，A/B級別的推薦代表有一定證據表明這種療法對於患者有益；C級推薦代表在這種療法中患者的獲益不大，需要權衡後再做選擇；D級推薦代表這種療法無效，選這了這種療法可能就是白白浪費金錢；H級推薦代表這種療法對患者有害，花了錢還傷身體。

表2 針對不同癥狀的分級推薦^[6-8]

ASCO再次充分調查了1990-2015年的乳腺癌補充療法相關文獻並對其進行嚴格審查後，同意了SIO的意見並作出了如上推薦。其餘的各種療法以及上表提及的療法用於其他癥狀大多由於證據不足而無法做出判斷，其安全性、有效性尚未可知。

除此之外，還有部分證據雖不足以改變指南的推薦，但可能也對改善乳腺癌患者的不適有一定的價值。

表3 不足以改變指南，但值得了解的臨床研究^[7]

隨著越來越多的臨床試驗的開展，乳腺癌補充治療安全性及有效性的證據愈發充足，補充治療將不再是一種「心誠則靈」的療法，而會逐漸成為乳腺癌常規治療之外的有益補充——兩相結合成為一個有機的整體。

整體治療不僅是兩種療法的結合，更是要求醫生在治療腫瘤的同時，更多地關注到患者自身的整體狀況，緩解患者的痛苦；患者也能夠以一種更為理性的方式看待這些「可能有效」的治療，作出更為有益自己的選擇。

為了自己舒舒服服地活著，可不能病急亂投醫！

三

理性選擇：安全、有效、省錢

對於許多乳腺癌以及其他腫瘤患者來說，除了接受常規治療之外，常常需要更多的支持治療，以緩解乳腺癌帶來的種種不適和治療帶來的不良反應。

圖3 NEJM Journal Watch評論

在NEJM Journal Watch針對這一指南的評論中^[8]，曾在芝加哥大學醫院執業超過15年的作者Diane E. Judge指出：

「所有乳腺癌患者中至少有一半會使用補充治療，但她們可能不會自願提供這些資訊。初級保健醫師和腫瘤科醫師可以採取非評判性的態度來詢問患者補充療法的使用情況，並參考這一指南討論其療效和安全性。由於所處地區或經濟狀況可能導致部分患者無法獲得某些資源，如瑜伽、音樂治療、冥想指導等。不過，網上相應的免費指導和演示越來越多。」

圖4 ASCO指南專家委員會共同主席Gary H. Lyman, MD, MPH & Lorenzo Cohen, PhD

然而，許多的補充療法往往沒有得到相應的臨床試驗支持，不存在有力的證據表明其安全、有效。

這不僅讓患者在承受疾病痛苦的同時，更加迷茫無知，無知如何是好；對於醫生來說，面對患者種種奇奇怪怪的問題也是很難招架——手術、放化療、內分泌等治療都是經過嚴格的驗證後才被納入治療常規，不論是解釋還是執行都讓人更有底氣，但對於這些「可能有效」的補充療法，則只能語焉不詳。

因此，這一指南的目標讀者不僅包括各種臨床從業人員，包括臨床醫師、護士、藥師等，乳腺癌患者也被考慮在內。

通過這份指南一定程度上解答了這一系列的問題：什麼是囊括了常規和補充療法在內的綜合療法？哪些補充療法能在乳腺癌的治療過程中和治療後被使用？其中又有哪些補充療法有循證證據的充分支持？——為乳腺癌患者安全、有效地選擇補充療法，避免無謂的花銷，提供了指導。

參考文獻

[1] Torre, L. A., Bray, F., Siegel, R. L., Ferlay, J., Lortettieulent, J., & Jemal, A. (2015). Global cancer statistics, 2012. Ca A Cancer Journal for Clinicians, 65(2), 87-108. doi: 10.3322/caac.21262.

[2] Chen, W., Zheng, R., Baade, P. D., Zhang, S., Zeng, H., & Bray,F., et al. (2016). Cancer statistics in china, 2015. Ca A Cancer Journal for Clinicians, 66(2), 115-32. doi: 10.3322/caac.21338.

[3] Chen W, Sun K, Zheng R,et al. (2018). Cancer incidence and mortality in China, 2014. Chin J Cancer Res, 2018;30(1):1-12. doi: 10.21147/j.issn.1000-9604.2018.01.01.

[4] F. Paulson & J. Waschke. (2011). Sobotta Atlas of Anatomy Latin Nomenclature, General Anatomy and Musculoskeletal System, 15th Edition. URBAN & FISCHER, Miinchen. pp.115, Fig 2.136; pp.117, Fig 2.141.

[5] Greenlee H, Balneaves LG, Carlson LE, et al. (2014). Clinical practice guidelines on the use of integrative therapies as supportive care in patients treated for breast cancer. J Natl Cancer Inst Monogr. 2014 Nov;2014(50):346-58. doi: 10.1093/jncimonographs/lgu041.

[6] Greenlee H ,DuPont-Reyes MJ, Balneaves LG, et al. (2017). Clinical Practice Guidelines on the Evidence-Based Use of Integrative Therapies During and After Breast Cancer Treatment. CA Cancer J Clin. 2017 May 6;67(3):194-232. doi: 10.3322/caac.21397.

[7] Lyman GH, Greenlee H, Bohlke K, et al. (2018). Integrative Therapies During and After Breast Cancer Treatment: ASCO Endorsement of the SIO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2018 Jun 11:JCO2018792721. doi: 10.1200/JCO.2018.79.2721.

[8] Judge DE. Integrating Complementary Therapies with Conventional Breast Cancer Treatment. NEJM Journal Watch. June 27, 2018. Available at: https://www.jwatch.org/na46986/2018/06/27/integrating-complementary-therapies-with-conventional Last assessed on 2018-08-05.

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）