晚期乳腺癌國際共識指南：ABC4

2018年7月19日，歐洲腫瘤內科學會和牛津大學出版社旗下《腫瘤學年鑒》在線發表歐洲腫瘤學院、歐洲腫瘤內科學會、葡萄牙裡斯本諾瓦醫學院、尚帕利莫基金會臨床中心、波蘭格但斯克醫科大學、歐洲乳腺癌聯盟、瑞士熱諾利耶醫院、瑞士南部腫瘤研究所、日內瓦大學醫院、瑞士癌症臨床研究協作組、國際乳腺癌研究協作組、法國古斯塔夫魯西研究所、尤金侯爵癌症中心、讓·佩林癌症中心、德國慕尼黑大學、馬丁路德大學、墨西哥拉丁美洲女性抗癌聯盟、巴西南大河州天主教大學、瑞典卡羅林學院、歐洲乳腺癌專科學會、義大利新普拉托醫院、托斯卡納腫瘤研究所、米蘭大學、歐洲腫瘤學研究所、荷蘭沃爾默波爾斯協作組、美國北卡羅來納大學、哈佛大學達納法伯癌症研究所、紐約晚期乳腺癌協作組、舊金山加利福尼亞大學、斯坦福大學、紐約紀念醫院斯隆凱特林癌症中心、西班牙巴塞隆納大學醫院、黎巴嫩貝魯特美國大學、羅馬尼亞克盧日納波卡癌症研究所、英國薩塞克斯大學、倫敦大學皇家馬斯登醫院、澳大利亞墨爾本大學彼得麥卡勒姆癌症中心、澳大利亞乳腺癌網路、加拿大不列顛哥倫比亞癌症中心、以色列特拉維夫大學希巴醫療中心、耶路撒冷希伯來大學沙雷澤德克醫療中心、印度孟買醫學科學院醫院、烏乾達婦女癌症援助協作組、丹麥奧胡斯大學醫院、歐洲腫瘤放射學會、日本東京癌症研究所醫院、南非約翰內斯堡桑頓腫瘤中心、中國醫學科學院腫瘤醫院（徐兵河）共同起草的晚期乳腺癌國際共識指南第四版（ABC4），全文共24頁。

ABC4總論部分闡述了應給予患者什麼樣的治療，建議給予患者最新的治療，包括最新的靶向治療。

ABC4建議患者到乳腺專科就診，在設有乳腺專科或乳腺中心的醫院接受專科醫生的治療，由多學科團隊提供診療服務。

ABC4建議，對於晚期乳腺癌的篩查、診斷、治療、康復和隨訪全過程，醫生應制定綜合計劃，進行全程的監測和管理。其目的是盡量延長患者的生存期，使患者的生活品質得到維持和改善，有利於患者的心理健康。

ABC4建議醫生和患者對疾病進行討論，以制定更合理的綜合治療計劃。

不可手術局部晚期乳腺癌

對於局部晚期不可手術的患者，如果通過全身治療或全身治療＋手術或放療等局部治療達到完全緩解，後續治療該怎麼辦？部分局部晚期乳腺癌患者能夠長期生存，ABC4對這部分患者如何繼續治療給出合理的建議。總體而言，ABC4建議給予長期的維持治療。對於完全緩解的HER2陽性患者，若接受幾年抗HER2維持治療後沒有複發轉移，可以中止治療進行觀察。沒有完全緩解的患者繼續抗HER2治療。

這部分患者能否進行保乳手術？ABC4建議少數經選擇的患者可以進行保乳手術，但是不建議進行前哨淋巴結活檢。

HER2陽性晚期乳腺癌

對於抗HER2一線治療，ABC4與ABC3的推薦相同：曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗＋化療。二線治療推薦T-DM1，三線用藥是拉帕替尼＋卡培他濱，或拉帕替尼＋曲妥珠單抗的靶向治療。

對於雌激素受體（ER）陽性HER2陽性患者，如果腫瘤生長速度比較慢、腫瘤負荷不是很大、患者年齡較大，可以選擇抗HER2治療＋內分泌治療。接受一線化療＋抗HER2治療的患者達到獲益（完全緩解、部分緩解或疾病穩定）後，可選擇內分泌治療＋抗HER2治療作為維持治療，至於內分泌治療聯合單葯還是雙葯的抗HER2治療，需要權衡治療毒性和患者的成本和負擔進行選擇。

ER陽性HER2陰性晚期乳腺癌

對於ER陽性HER2陰性晚期乳腺癌患者，ABC4新增內容包括：

對於絕經前晚期乳腺癌患者，考慮用去勢治療，在去勢治療達到絕經狀態後，按照絕經後晚期乳腺癌的治療原則進行治療。去勢方法選擇藥物去勢或手術去勢，放療去勢不建議使用。這部分患者可以選擇藥物去勢＋芳香酶抑製劑等方案。部分絕經前患者也可以選擇藥物去勢＋芳香酶抑製劑＋CDK4/6抑製劑治療。總體的原則是把絕經前患者變成絕經後患者進行治療。

對於絕經後晚期乳腺癌患者，一線治療推薦較多是CDK4/6抑製劑＋芳香酶抑製劑，一部分患者可以單用芳香酶抑製劑，部分患者可以單用氟維司群治療。對於二線治療，若既往若未接受CDK4/6抑製劑治療，可選擇CDK4/6抑製劑＋氟維司群治療，或者單用氟維司群，或者選擇另一種類型的芳香酶抑製劑，或雌激素受體拮抗劑，根據患者的具體情況進行選擇。

對於ER陽性HER2陰性的患者，ABC4一般推薦首選內分泌治療，只有疾病進展比較快或發生內臟危象的患者才首選化療。歐洲學者對內分泌治療更加重視，因其對生活品質的影響小一些，對於某些特定情況才推薦這部分患者使用化療。

絕大部分ER陽性HER2陰性晚期乳腺癌患者的一線治療首選內分泌治療，疾病進展較快、有內臟危象的患者才考慮使用化療。

三陰性晚期乳腺癌

對於遺傳性三陰性乳腺癌，BRCA1/2基因檢測目前最具有臨床意義，BRCA1/2基因突變患者對PARP抑製劑和鉑類化療更為敏感。其他基因的檢測處於探索階段，其臨床意義尚不清楚。

對於三陰性乳腺癌或內分泌耐葯的ER陽性乳腺癌，如果患者攜帶BRCA1/2基因突變，PARP抑製劑奧拉帕利治療優於單葯化療（卡培他濱、長春瑞濱等），能進一步延長3個月左右的無進展生存。ABC4推薦，BRCA1/2基因突變患者可優先選擇奧拉帕利治療。目前還缺少奧拉帕利和鉑類化療藥物頭對頭對比的臨床研究證據。

腦轉移治療

一部分患者頭部放療後可能出現放射性腦壞死，後續治療也會加劇這種情況，現有常規的影像學檢查不能很好地區別放射性腦壞死與腫瘤複發，對於這些患者，ABC4建議給予高劑量的類固醇激素治療，如果效果不好，給予貝伐珠單抗治療。

對於HER2陽性晚期乳腺癌患者的腦轉移，如果局部治療後疾病控制情況不佳或者腫瘤複發，在沒有更好的局部治療方法的情況下，ABC4建議給予患者全身抗HER2治療。

整合醫學

ABC4不建議常規使用未經臨床研究驗證的補充或替代療法。ABC4推薦的整合醫療包括運動、針灸和瑜伽等，因為有隨機臨床試驗證明其有一定的效果。ABC4不建議使用無效的補充或替代療法，比如補充維生素以及微量元素等；也不建議使用草藥，因其缺乏循證醫學依據。

支持和姑息治療

ABC4新增了雙膦酸鹽的止痛治療、噁心嘔吐的處理和細胞生長因子使用等方面的內容，在支持治療方面增加了部分內容。

ABC4對於中國乳腺癌診療的參考價值

雖然ABC4對於中國患者的參考價值很大，但是中西方患者發病年齡的不同導致了治療方式的一些差異。在中國，絕經前患者比較多；而西方國家的絕經後患者比較多。在晚期乳腺癌中，西方國家的絕經前患者佔20%左右，而中國約為50%，其他方面的差異不大。中國的晚期乳腺癌總體比較年輕，絕經前患者需要接受去勢治療，再根據絕經後患者的治療原則進行治療。因為絕經前患者的治療選擇不多，而且在抑製卵巢功能、降低雌激素水準後，患者的疾病進展速度也會緩慢一些。

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