重磅｜ 從臨床實踐看指南進展，新版CSCO乳腺癌診療指南發布

「中國人民解放軍第三O七醫院 乳腺腫瘤科 李峰 許鳳銳 江澤飛·新版CSCO結直腸癌診治指南發布,[549].醫師報,2018-5-24（18）

今年4月，2018版中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌指南V1版公布。新指南基於循證醫學證據，兼顧診療產品的可及性，吸收精準醫學新進展，更加重視中國學者的研究成果和 CSCO 專家意見，充分考慮我國乳腺癌專科醫師需求和診療現況，由既往推薦方案和可選方案的分層更新為不同的推薦等級（分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級），更加便於在臨床實踐中參考應用。

病例分享

患者，女性，1975年1月生，2000年3月行右乳癌改良根治術，術後病理示：浸潤性導管癌，Ⅲ級，腫塊大小：（6×3）cm，淋巴結見轉移（11/15）。免疫組化示：ER（-），PR（+），「HER2（++++）」。2001年3月起依次行FAC輔助化療6周期，輔助放療和托瑞米芬的輔助內分泌治療。

分析一

定義病理學診斷標準

病理學診斷特別是分子分型診斷直接影響患者的預後判斷及治療選擇。對於HER2陽性的定義，指南規定為免疫組化（+++）或ISH陽性，但由於該患者檢測時（2000年）全國尚未推行標準化檢測，因此出現HER2 （++++）的不規範情況，此時新指南明確指出，當臨床醫師對患者繼往HER2狀態結果存在疑慮時，建議重新檢測並以最新結果為參考。經重新檢測，該患者HER2表達為陰性。

分析二

輔助治療的加減法

乳腺癌輔助化療經歷了從CMF到蒽環類再到紫杉類的發展。NSABP B15試驗結果證實的4個周期的AC等效於CMF方案，9735試驗證明TC與AC相比，帶來了無病生存期（DFS）和總生存期（ OS）的提高。9344、BCIRG001等試驗進一步證實對於一些高危患者，術後輔助治療可接受AC後序貫紫杉類（AC-T）或同時聯合紫杉類（TAC）的化療。

對於病例中淋巴結＞4的高危患者，FAC在當時為標準治療方案，如今隨著治療的發展，新指南將AC-T和密集AC-T方案作為這類患者的Ⅰ級推薦，證據等級為1A類，同時也新增FAC及CMF作為患者輔助化療的Ⅲ級推薦，但證據等級較低，為2B類。

對於輔助內分泌治療，TAM是絕經前患者的標準治療，近年來OFS+AI和OFS+TAM逐漸成為部分人群的優選方案。SOFT研究證實了聯合OFS可帶來獲益，TEXT&SOFT研究結果進一步證明對於高危患者，OFS+AI獲益更明顯，因此2018版指南中也明確規定，對於淋巴結≥4個的患者，OFS+AI為Ⅰ級推薦，OFS+TAM為Ⅱ級推薦，TAM為Ⅲ級推薦。

病例追蹤一

該患者2002年4月發現肝轉移，行肝轉移瘤切除術，術後病理示：考慮乳腺轉移，（1.5 ×1.5） cm；免疫組化：ER（+），PR（+），HER2（-）。術後接受TPH-TH鞏固治療。

分析三

TAM失敗後內分泌治療選擇

患者肝轉移灶切除後，全身為無瘤狀態，因而可以考慮內分泌鞏固治療。患者既往使用托瑞米芬輔助內分泌治療期間進展，在複發轉移的一線治療中，北美試驗、TARGET試驗等研究證實在晚期乳腺癌一線內分泌治療中，芳香化酶抑製劑較TAM延長了無疾病進展時間，成為激素受體陽性晚期乳腺癌一線基本策略。

近年來，氟維斯群和AI+CDK 4/6作為一線治療的證據不斷增多。FIRST和CONFIRM研究證實了氟維斯群500 mg的有效性，特別是現今氟維斯群已進入國家醫保目錄，效價比進一步提高，因此，新指南明確指出，AI和氟維司群為TAM治療失敗的患者Ⅰ級推薦，證據等級均為1A類。

雖然PALOMA-2等研究證實了AI+CDK 4/6抑製劑相比單葯AI可提高PFS，因此新指南也將其列為TAM失敗後方案之一，但由於此類藥物在我國未上市，因此僅作為Ⅱ級推薦，鼓勵參加臨床研究。

病例追蹤二

該患者自2002年10月開始使用戈舍瑞林聯合阿那曲唑，治療期間患者定期複查，疾病控制良好，獲益長達5年余。2007年8月發現右胸壁複發，行胸壁病灶切除術，病理示：乳腺癌複發，1.5 cm×1 cm，免疫組化：ER（+++），PR（+++），HER-2（+），Ki-67（++）。

表1 實際決策與指南推薦

分析四

AI失敗後內分泌治療選擇

AI治療失敗的患者，可有幾種方案：

第一，另一類AI。研究證實，對於停葯大於12個月複發的患者可以繼續使用AIs，停葯12個月內複發的患者亦可換用另一類AI（如非甾體換用甾體）。儘管目前新的研究結果正在從數據上挑戰AI作為晚期一線的地位，但結合目前的經濟因素和藥物可及性，AI仍是合理選擇。

第二，氟維司群500mg。China CONFIRM中經AI治療亞組，氟維司群500 mg組較250 mg組無進展生存時間（PFS）延長1倍（5.8個月與2.9個月，HR=0.65），證實氟維司群500 mg對於AI治療後患者的臨床優勢。

第三，AIs聯合依維莫司。BOLERO-2研究證實在非甾體類AI治療失敗後使用依西美坦聯合依維莫司較單獨使用依西美坦可顯著改善患者PFS（7.8 與3.2個月，HR=0.45）。

第四，氟維司群聯合CDK4/6抑製劑。PALOMA3研究結果表明， Palbociclib 聯合氟維司群較單獨使用氟維司群可改善PFS（9.2個月與3.8個月，HR=0.422）。MONARCH 2研究結果也顯示對於內分泌耐葯的患者，氟維司群聯合Abemaciclib可以帶來更多的獲益。

因此，新指南將以上方案均作為推薦方案，但基於藥物療效、可及性、適應症和醫保情況，將氟維斯群（2A）列為Ⅰ級推薦，將AI+依維莫司（1B）和氟維斯群+CDK 4/6抑製劑（1B）作為Ⅱ級推薦，另一類AI（2B）作為Ⅲ級推薦。

病例追蹤三

該患者使用戈舍瑞林聯合阿那曲唑獲益長達5年余，提示內分泌敏感，且全身腫瘤負荷不大，可以繼續行內分泌治療。患者實際先後接受了OFS+AI、OFS+氟維斯群、OFS+氟維斯群+依維莫司、OFS+AI+CDK4/6抑製劑等內分泌治療，截至2018年5月，總結其解救治療以來的詳情，患者累計從內分泌治療中獲益長達126個月。

結語

可見，這是一例典型的內分泌依賴患者，一路從TAM→AI→氟維斯群→依維莫司→CDK4/6抑製劑，伴隨著新葯的研發，指南的發展歷程，從中可以清楚的看到乳腺癌內分泌治療的發展及指南演變，而2018版CSCO乳腺癌診療指南，基於證據、兼顧可及和專家推薦等級，既體現最新的國際領域學術進展，又緊密聯繫我國患者實際及醫療保險制度，且實用性強，更加貼近於醫生的臨床實踐。

《醫師報》5月24日18版

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編輯： 畢雪立 值班：張廣有