未來乳腺癌手術 醫生從「持刀」變「拿針」

「大部分的乳腺癌患者其實還是十分希望保乳的，可一旦保乳和保命只能二選一時，大部分人在強大的恐懼下，都會毫不猶豫地舍乳保命。但其實大家都誤解了，可以說保乳才是『保命』。」在近日舉行的第五屆中國乳腺外科大會暨2018中國南方乳腺癌高峰論壇上，中山大學孫逸仙紀念醫院乳腺腫瘤中心主任蘇逢錫教授感嘆，在乳腺癌的保乳治療方面，不但患者，很多醫生的觀念都需要更新。「保乳是一種文化。」蘇逢錫說。

在此次論壇上，全國各地的乳腺專家就乳腺疾病治療的各種最前沿技術展開了一場頭腦風暴。專家表示，隨著各種新醫療技術的發展，乳腺外科手術已經變得「越來越小」，外科醫生未來將從「持刀」變成「拿針」，加上化療、放療、免疫治療、基因測序等技術的長足進步和普及，未來乳腺癌的治療必將真正實現最小的有效治療替代最大的可耐受治療，患者也不需要再做「保乳還是保命」這道選擇題。

保乳手術不再只是簡單的外科手術

蘇逢錫長期致力於早期乳腺癌保乳治療理念的倡導。他說，「保乳手術是早期乳腺癌的標準化外科治療方案」，在歐美地區，保乳率能達到50%，而我國就算在沿海發達城市也不足20%，全國三甲醫院的保乳手術開展率僅在10%~30%。「患者內心深處害怕複發，很多乳腺外科醫生缺乏信心，影像、病理等科室又缺乏協作支持，這些都製約了保乳治療的開展。」蘇逢錫認為，醫學發展到今天，有日益精準的放療技術對腫瘤局部控制保駕護航，有不斷強大的系統治療對全身疾病進行立體控制，應該認識到，保乳手術不只是一台簡單的外科手術，而是包括乳房保健、身體機能保護、生命保全和生活品質保護在內的多維度治療方案，「希望能最大限度地保留女性的美麗和尊嚴。」

切除乳腺也有可能轉移複發

蘇逢錫說，很多患者甚至基層醫生對「保乳」的誤解太深，總以為「切」了就一了百了，不會再複發，而「保」則意味著「後患無窮」。實際上，腫瘤是一種全身性系統性的疾病，切除乳腺並不能完全把癌變風險降到零，淋巴結也不是腫瘤轉移的屏障，腫瘤細胞還可以通過血行轉移；而無論是國際上，還是中山大學孫逸仙紀念醫院乳腺中心自身的試驗，大量長期的隨機比照臨床試驗都已經證實，合適條件的乳腺癌患者保乳手術與切斷手術在療效、延長壽命方面並沒有差別，部分類別的乳腺腫瘤，保乳的療效甚至優於切除。

隨著精準放療技術的發展和多學科綜合治療的完善，接受保乳的患者甚至生存品質比切除更高，最令人擔心的局部複發風險也可以控制到與切除相當。需要強調的是，無論是切還是保，都不可能完全清除腫瘤細胞，但患者接受長期的系統治療、長期隨訪，嚴格遵從醫囑，大部分病情都能夠得到控制，獲得最大療效。

未來：植入小矽膠管能防腫瘤

本次論壇的主席、深大第一附屬醫院的王先明教授在主題演講中提到，乳腺外科醫生面臨技術演變的挑戰，未來必須更新到「3.0版」的外科醫生。他列舉介紹，目前業界的方向是，乳腺外科手術越來越小，腋窩淋巴結清掃可以被全身治療和放療替代，前哨淋巴結活檢分期可以被基因組學替代，如果是乳腺導管內的癌變，未來還可以通過積極監測、用局部關注治療替代手術，更不用說目前已經越來越多使用的腫瘤消融術無創性處理以及疫苗、免疫療法的應用了。未來，乳腺外科醫生手裡的「刀」，可能會越來越小，小得如「針」，王先明說。

王先明特別介紹了國際上先進診療團隊的做法，從內分泌治療到遺傳學分析、基因檢測及篩查、整形、影像篩查等；尤其是一些新興的局部療法，比如植入式的藥物輸送裝置，可以把矽膠管放置到乳腺管內的腫瘤病灶位置5到10年的時間，用於準確地灌注治療藥物，這些試驗目前國際上都在開展。雖然這些演講內容是針對外科手術醫生的「更新轉型」而言，但對於普通患者來說，乳腺手術朝著變成一件「小」事的方向發展，各種新興技術的出現，將為保乳治療提供越來越強力的保障。

基因檢測：「預測未來」制定治療方案

通過基因檢測來篩查、預測乳腺癌的發病，最廣為人知的例子是2013年美國女星安吉麗娜·朱莉通過檢測，確定自己有超高的乳腺癌發病風險，在沒有發病的情況下進行了預防性的乳腺切除和乳房重建。

對此，中山大學孫逸仙紀念醫院乳腺診斷專科主任龔暢教授指出，鑒於檢測費用、醫保乃至乳房重建整形的水準等各種現實因素的影響，目前國內基因檢測在健康人群的預防方面現實意義還比較有限，「不建議高危人群去模仿朱莉的做法常規進行預防性的乳腺切除。」龔暢說，基因檢測更大的意義還在於發病人群中的應用，比如確診乳腺癌的患者可以通過基因檢測來精準預測患者對藥物的敏感性、治療後的複發幾率、轉移幾率甚至生存率，從而輔助制定精準有效的個性化治療方案。

據介紹，基因檢測在乳腺癌診斷治療和預後等領域的應用，是基於大量臨床數據的收集和計算，目前國際上的演算法標準還是以歐美人群為數據樣本，未必完全符合亞洲人群的需要，而目前中山大學孫逸仙紀念醫院正聯合國內多家腫瘤中心進行大量的臨床數據收集和研究驗證，預計未來不久可以製訂出符合中國乃至亞洲人群的運用指南。可以說，基因檢測的運用對於保乳也將是一種有力的保障。（全媒體記者周潔瑩）