鎖孔手術縮小「開顱骨窗」 ，精準夾閉顱內動脈瘤

指導專家：劉國棟

重慶醫科大學附屬第二醫院神經外副主任醫師、副教授、碩士生導師、醫學博士

顱內動脈瘤，聽起來是個讓人頭疼的病症，治療時通常採用血管內介入或開顱手術。雖然血管介入具有「無創」的特點，但開顱手術夾閉也具有血管內介入治療不可替代的優點，如手術效果穩定、術後複發再出血的發生率低、可以直接清除蛛網膜下腔血液及顱內血腫等。

並且，在顯微手術設備和器械發展的推動下，開顱夾閉動脈瘤的骨窗越來越「迷你化」。以至於可在小到2.5～3厘米直徑的骨窗（稱之「鎖孔」）下進行操作。

採用眉弓鎖孔入路順利夾閉患者兩個動脈瘤

據神經外副主任醫師、副教授、碩士生導師、醫學博士劉國棟介紹，此次接受鎖孔手術的60歲男性陳老先生，他因「突發炸裂樣頭痛1天」在其他醫院就診，診斷後考慮顱內動脈瘤破裂，病情較危急，因此來到重醫附二院治療。

陳老先生入院時比較嗜睡，肢體運動正常，經CTA（CT血管照影）檢查後確診為顱內多發動脈瘤（頸內動脈瘤、前交通動脈瘤），其中前交通動脈瘤考慮是破裂動脈瘤。而顱內動脈瘤多為發生在顱內動脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網膜下腔出血的首位病因。劉國棟副教授強調，在腦血管意外中，僅次於腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。如果不能得到及時診治，在出血後1～2周，纖溶現象亢進，血凝塊液化，60%的病人可能發生再破裂出血。

此時的治療方案有介入治療、開顱夾閉手術供選擇。其中介入治療費用可能鋼彈15萬，對於陳老先生的家庭是巨大的經濟負擔。家屬商議後選擇手術治療。而科室專家經反覆討論後，決定採用眉弓鎖孔入路，一次清除顱內這兩枚「定時炸彈」。2018年11月8日，在程遠教授的指導下，由劉國棟副教授主刀，經過4個小時的奮戰，順利夾閉兩個動脈瘤。術後患者很快清醒，無明顯的功能障礙。目前在術後康復中，等拆線後出院。

「鎖孔」小而關鍵減少了不必要的顱內結構顯露

劉國棟副教授告訴記者，外科始於20世紀60年代初期，顯微技術的應用使神經外科手術療效得到了極大提高，手術創傷較肉眼直視手術大為減少，顯微手術因而得以廣范應用，成為神經外科的一種基本技術。

而鎖孔手術是以精湛的顯微神經外科技術為基礎，根據局部解剖及病灶特點，藉助「鎖孔」效應，通過精準設計，在理想顯露和處理病灶的過程中合理地縮小開顱骨窗，減少不必要的顱內結構顯露或操作的一項微創顯微手術新技術。

「鎖孔」效應具有小而關鍵的含義，鎖孔骨窗是其形象的概括。在現有的技術條件下，對大多數深部病灶而言，3厘米直徑以下的骨窗已能滿足顯微手術的操作要求，通常可採用4厘米長的頭皮切口及直徑2.5厘米左右的顱骨骨窗來完成手術治療。1991年Fukushima等首次報導採用3厘米直徑的骨窗夾閉前交通動脈瘤首次報導；1999年德國Perneczky等發表了鎖孔神經外科手術概念的專著，標誌著該項技術已走向成熟。現代顯微手術技術、神經影像技術、神經內鏡技術等與現代微創手術理念相結合的產物，是顯微神經外科邁向微創神經外科的代表技術之一。

能處理破裂急性期的各種複雜顱內動脈瘤

據悉，目前在上海、廣州等發達地區鎖孔手術已逐步開展。2018年4月，劉國棟副教授在重慶地區率先開展，並取得了不錯的療效。鎖孔手術利於其門鏡效應適用於深部腫瘤、動脈瘤手術。

在日本的教科書中，鎖孔入路僅適用於頸內動脈較小的未破裂動脈瘤，而如今在重醫附二院，已常規應用於破裂急性期的各種複雜顱內動脈瘤，並取得了良好的效果。因此，不斷地提高顯微操作技能、用心地進行手術前的分析設計是開展和發展提高鎖孔顯微手術的關鍵。

相比常規手術手術微創且能減輕患者經濟負擔

劉國棟副教授談到，相比常規手術入路，鎖孔手術開顱範圍小，大大縮短手術時間，減少失血量，縮短住院時間，費用低，極大地減輕患者經濟負擔。同時，由於手術切口設計常常在眉弓、髮髻內，手術切口短而隱蔽，很大程度滿足患者需求、減輕患者的心理壓力及符合美觀要求，提高患者的生活品質。

「隨著科技成果的層出不窮，鎖孔顯微手術技術也在不斷地發展與完善。近幾年建立的複合手術平台、3D列印顱腦實體模型模擬手術均使鎖孔顯微手術的開展得到越來越有力的保障。精準的術前設計及個體化的手術處理是鎖孔顯微手術成功的前提與保障。」劉國棟副教授說。

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