疾病營養丨老年消化道腫瘤患者術後腸內營養支持研究

播放GIF

惡性腫瘤患者常伴有營養不良及免疫功能低下，尤其是高齡消化道腫瘤患者，更容易也更早出現營養不良，為了使患者能順利實行手術，並且術後順利康復，在圍手術期改善患者的營養狀態及增強免疫功能成為當前需要重點解決的問題。免疫增強型腸內營養製劑的出現，使我們有了更好的解決辦法。腸內營養學作為一門新興學科，越來越成為熱點課題，它對逆轉患者的營養不良及提高免疫功能的不可替代性在臨床實踐中的也越來越被廣大的臨床醫師所接受。對老年消化道腫瘤患者在圍術期採用腸內營養支持，取得良好效果，報告如下。

播放GIF

一、資料與方法

播放GIF

選取2011年6月至2012年8月在我院就診的圍術期老年消化道腫瘤患者44例，男26例，女18例;年齡65～76歲，平均年齡(71±6)歲；其中結腸癌20例，胃癌9例，賁門癌3例，食道癌12例。患者隨機分為腸內營養組和對照組，每組22例。腸內營養組:男14例，女8例;年齡66～75歲，平均年齡(70±5)歲;其中結腸癌11例，胃癌5例，賁門癌1例，食道癌5例。對照組:男12例，女10例;年齡65～76歲，平均年齡(71±7)歲;其中結腸癌9例，胃癌4例，賁門癌2例，食道癌7例。2組患者性別比、年齡、疾病種類間差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

入選標準:(1)患者年齡≥65歲;(2)患者病情經病理學證實;且達到根治效果。排除標準:(1)合併糖尿病、高血脂等代謝性疾病患者;(2)有嚴重肝腎功能障礙;(3)腫瘤晚期僅能行探查手術或合併腸梗阻和嚴重感染者。

對照組:患者術後採用常規流質飲食。腸內營養組:採用腸內營養乳劑(TP)，使用前搖勻，通過管飼或口服使用應按照患者體重和營養狀況計算每日用量。(1)惟一營養來源的患者:推薦劑量為20～30ml·kg-1·d-1(36～39kcal)，平均劑量為1500ml(1950 kcal)/d。(2)補充營養的患者根據患者需要推薦劑量為400～1200ml(520～1460kcal)/d管飼給葯時應逐漸增加劑量第1天的速度約為20ml/h以後逐日增加20ml/h最大滴速為100ml/h通過重力或泵調整輸注速度。

播放GIF

二、結果

播放GIF

2組治療前相關指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。對照組治療後總蛋白、白蛋白、IL-6水準與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05);腸內營養組治療後白蛋白、NK、IL-6水準與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05);腸內營養組白蛋白、NK、IL-6水準與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

播放GIF

三、討論

播放GIF

我國惡性腫瘤住院患者中，患有營養不良的高達85%，因此臨床營養支持治療已成為圍手術期的重要的治療方法。針對老年消化道惡性腫瘤患者，尤其是伴有梗阻的患者，常處於蛋白質-熱量營養不良狀態，且多伴有體重下降、食慾低下、貧血、乏力等不適癥狀，在早期營養支持治療中多以腸外營養為主，雖然腸外營養可供應患者做夠的熱量及營養底物，減少蛋白質的丟失，改善臨床愈後，但是單純腸外營養不利於胃腸道功能正常維持，且不能從根本上改善患者的免疫狀功能及營養狀態，在手術及麻醉等應激狀態下，機體會出現嚴重的代謝紊亂及高分解狀態，患者難以耐受手術及麻醉的創傷，預防併發症的能力下降，病死率升高。

腸內營養物質的主要組成:

(1)精氨酸是免疫增強型腸內營養製劑中免疫調節的重要組成部分，對於正常人而言，它是非必須氨基酸，但在某些應激狀態下，如:手術、麻醉、創傷等則是必須氨基酸，精氨酸可提高體內的氮瀦留，改善機體氮平衡，促進肌肉蛋白質合成，並起到重要的免疫調節作用，它可以使胸腺增大，淋巴細胞增多，提高T細胞的敏感度，使CD4、CD4/CD8比值升高，增加NK細胞數量及活性，間接的提升了T細胞中介的免疫防禦和免疫調節作用，但有人認為精氨酸是腫瘤生長的「促進因子」，但是更多學者認為，精氨酸對強免疫原性的腫瘤起到抑製作用，對免疫原性弱的腫瘤有可能起到刺激作用，綜合來看，精氨酸可提高患者的免疫功能，降低圍手術期的併發症發生率和病死率，增強機體對手術和麻醉的耐受性，促進患者的恢復。

(2)谷氨醯胺:作為人體含量最豐富的遊離氨基酸，它是人體最重要的氮來源物質，它做為腸黏膜的必需營養物質，可明顯改善腸黏膜的功能狀態。臨床上不管是腸內營養還是腸外營養，谷氨醯胺做為重要原材料，每天提供12～40g/d，可促進危重病人的蛋白質合成，明顯改善負氮平衡狀態，但應遵循的原則是從低濃度、小劑量開始、經過3～5d的適應期，無明顯腹瀉、腹脹等不良反應後，再達到全量維持，尤其是高齡患者，身體各臟器機能均有所減退，更應嚴格遵守。

(3)膳食纖維:做為腸內營養的組成部分，它的作用不可替代，它做為不能被消化酶直接水解的碳水化合物，能夠刺激腸黏膜增殖，避免腸黏膜萎縮，增加糞便次數及預防便秘、腹瀉，腹部大手術後添加膳食纖維能明顯減少腸內菌群失調和感染的發生率。

(4)部分特殊型腸內營養製劑中還含有W-3脂肪酸、脂肪乳劑、核糖核酸等物質，它們不但有增強免疫的功能，還能夠滿足不同類型患者的使用。

本研究中，腸內營養組與對照組治療前相關指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。腸內營養組由於採用腸內營養支持，可以供給患者充足的能量和必須營養物質，因此腸內營養組治療後白蛋白、NK、IL-6水準與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05);而對照組隻予以基本膳食，因此對照組治療後總蛋白、白蛋白、IL-6水準與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05);腸內營養組白蛋白、NK、IL-6水準與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，患者應用腸內營養支持能改善機體的免疫功能，促進患者恢復。

因此在圍手術期儘早給予患者免疫增強型腸內營養製劑支持治療，可使患者的免疫功能增強，改善全身狀況，提高對手術及麻醉的耐受性，預防併發症的發生，促進組織的修復和癒合，此外還能促進胃腸功能恢復，縮短住院時間，改善患者的生存品質及生存時間。而且腸內營養支持經濟，簡單，值得推廣應用。

原作者:李立偉

作者部門:河北省趙縣人民醫院