【病例】右心耳房速一例

患者，男，41歲。主因「心悸20天，呼吸困難10天」就診。既往體健，無嗜酒史。該患在入院前20天無明顯原因的出現心悸，無胸痛、呼吸困難，未行診治。入院前10天開始出現勞力性呼吸困難，伴有咳嗽，無咳痰，無下肢水腫。入院查體：BP 120/74mmHg，雙肺未聞及囉音。心率170次/分，律齊，未聞及雜音。肝脾不大，下肢無水腫。

1.急診就診心電圖檢查提示室上性心動過速（圖1）；

圖1 急診就診心電圖

2.生化檢查：NT-Pro BNP 8445pg/ml，K+ 4.01 mmol/L；

3.超聲心動圖回報：LA 43mm，LVEDD 59mm，LVEF 24%，室壁厚度正常，瀰漫性運動減弱；

4.給予同步直流電復律（200J）等處理不能終止心動過速；

5.給予靜脈應用胺碘酮治療（負荷量150mg，維持量1mg/min）控制心室率，心律減慢後複查心電圖確定為房速（圖2）。

圖2應用胺碘酮減慢心室率後心電圖

房性心動過速

心動過速性心肌病

心力衰竭

心功能II級

術中應用三維電解剖標測系統（Carto3），在心動過速時進行右心房激動順序標測顯示右心耳尖端激動最早，局部領先體表心電圖P波起始54ms（圖3）。

圖3 激動順序標測提示左心耳尖端激動最早（上），局部領先體表P波54ms（下）

應用冷鹽水灌注導管（強生，SmartTouch），流速17 ml/min，放電後1.4s房速終止轉復竇性心律。放電30s後觀察期間房速再發，鞏固消融（每次30s，共5次，接觸壓力4-7g）後房速未再發。

患者無心悸、呼吸困難。術後1個月超聲心動圖：LA 39mm，LVD 59mm，LVEF 54%，室壁厚度正常，運動幅度正常低值。

本病例以心臟擴大、心力衰竭為主要臨床表現，心電圖提示房性心動過速，導管消融治療房速後左室功能恢復，可確診為心動過速性心肌病。

持續或頻繁發作的快速心律失常可引起類似擴張型心肌病改變，表現為心臟擴大、心功能降低，被命名為心動過速介導的心肌病(tachycardia-induced cardiomyopathy，TIC)或心動過速性心肌病(tachycardiomyopathy)，這種心肌病是繼發性心肌病。可能導致本病的快速性心律失常包括：房性心動過速、交界性心動過速、室性心動過速、室性早搏、心房顫動與心房撲動等。

心律失常導致TIC的機制包括：（1）影響心肌細胞的能量代謝，主要是細胞內肌酸、三磷酸腺苷儲存減少，導致線粒體腫脹、斷裂，細胞受損；（2）心房收縮喪失或心室激動順序改變、心臟舒張期縮短、心搏出量減低都能減少冠狀動脈供血，造成心肌組織缺血；（3）神經、內分泌激活，如交感神經興奮、腎素－血管緊張素系統活性加強、心房肽分泌發生異常；（4）心動過速引起心肌細胞的一些基因異常表達。以上因素綜合導致細胞凋亡和最終的心臟擴大、心力衰竭（Curr Heart Fail Rep 10(4): 296-306.）。

TIC的診斷標準為：（1）除外心肌缺血、高血壓、飲酒、中毒等所致的心肌病；（2）無左室肥厚；（3）左室擴大相對不明顯，一般小於LVEDD＜55mm；（4）LVEF在控制心律失常後的1到6個月內恢復；（5）心動過速再發後左室功能會再度惡化（Gupta, S. and V. M. Int J Cardiol 172(1): 40-46.）。根據心動過速控制後左室功能是否會完全恢復，TIC可分為兩型：（1）單純性，動過速控制後LVEF可恢復至正常；（2）混合型，動過速控制後LVEF可明顯回升，但不能恢復至正常範圍，即除心動過速外尚有其他引起心肌損害的因素存在。

心動過速是TIC的明確病因，消除心動過速是疾病治療的根本。心動過速控制後，可在24小時到1周內LVEF開始恢復，大部分患者在1個月內出現LVEF上升，80%在平均3個月EF完全正常（Heart Rhythm. 2010;7:865–9. & Pacing Clin Electrophysiol. 2013;36:612–7.）。少數患者需要4到45個月才能恢復，開始出現LVEF恢復越早者，EF上升的幅度越大（Heart Rhythm. 2013;10:172–5.）。

本病例導致TIC的心律失常為起源於右心耳的房速，呈現無休止發作的特點。起源於右心耳的房速在體表心電圖上具有一定的特點，即I、II、III、aVF導聯上P波直立，而在V1導聯上P波明顯倒置（圖2）。右心耳存在梳狀肌，梳狀肌之間組織薄可透光，因此消融時有發生心耳穿孔的風險，但應用壓力監測導管消融可顯著提高安全性及有效性。心耳尖端起源房速往往需要多次放電才能真正有效消融心動過速。另外，心耳房速可能對機械牽張力敏感，所以導管壓迫可終止心動過速，但壓迫點未必是房速起源點（有效靶點）。對於心耳尖端起源的房速，如果多次消融均不能成功，經胸腔鏡心耳切除也是一種治療辦法。

總之，導管消融治療心耳房速是有效的，而且是相對安全的。

專家簡介

郭金銳，畢業於北京協和醫學院阜外醫院，獲醫學博士學位。現擔任雲南省阜外心血管病醫院內科心律失常組長。長期側重於心律失常的診斷與治療，尤其是各種心律失常的介治療，包括導管射頻消融治療及心臟起搏器植入。累計參與完成導管射頻消融術3000餘例，起搏器植入手術600餘例，在心律失常的介入治療方面積累了豐富的經驗。尤其在室性心律失常的及機制及導管消融策略方面有著較深入的研究，已發表SCI收錄的論文2篇。

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