無菌和無瘤做得不到位，結直腸癌NOSES手術就談不上真的會！

近幾年，結直腸癌外科領域最大的熱點，當屬腹腔鏡NOSES手術這個「寵兒」了。

腹腔鏡NOSES手術（NaturalOrifice Specimen Extraction Surgery），即腹腔鏡經自然腔道取標本手術，又稱腹腔鏡腹部無輔助切口手術。它之所以從出現後很快渡過短暫的質疑、觀望期，迅速受到外科醫生的青睞與追捧，與其得天獨厚的先天優勢有關。

NOSES手術不需要在腹壁上作輔助切口，號稱「微創中的微創」，標本取出完全經肛門（或陰道）等自然腔道進行，手術後病人身上沒有常見的切口「蜈蚣蟲」。(腹腔鏡結直腸癌NOSES手術，還認為只是少了個切口，你真的OUT了！)

恢復後，病人很滿意，「不著痕跡」的祛除病灶，比基尼照穿，好身材照秀，自我感覺良好如初；家屬很滿意，皮膚依舊如昔日那麼光潔質感，那種「TA好你也好」的感覺相信只有個中人才能體會；醫生很滿意，看著一手鍛造的完美作品，有一種神來之手，隔空取物的自得和傲嬌。

當然，病人和家屬體會到的只是腹壁沒有切口的相對膚淺的表象，讓醫生最為自豪的是那些別出心裁的標本取出手段和消化道重建技術。

打開瓶蓋喝水很容易，不開瓶蓋就能喝水，喝了之後還要把瓶子裝滿，這就很考究技術。你只看到瓶蓋沒有動，還是那麼完整漂亮；我們引以為傲的是不開瓶蓋喝水、裝水那些「魔術」般的技巧。

這也是NOSES手術吸引很多外科醫生深層次的原因，不僅是迎合了外科醫生對技術精益求精的追求，也是滿足了外科醫生那種求而不得的職業榮譽感。

當然，喜歡是一回事，操作又是一回事。新理念、新術式、新技術，既然是新生事物，往往也代表著深度、高度、難度。

NOSES手術區別於常規腹腔鏡手術最大的不同，就是如何在沒有輔助切口的情況下取出標本和進行消化道重建，這其中備受大家關注和質疑的就是，如何在手術過程中良好地遵循無菌和無瘤原則？

會不會做是個門檻，做得規不規範又是個門檻。就像闌尾炎手術，很多實習醫生上過幾台手術之後，自以為七竅已通，已經掌握動作要領，開始依葫蘆畫瓢、照老虎畫貓的臨床實踐，結果不是發生腹腔感染，就是出現切口感染等問題。

當然，結直腸癌NOSES手術要是無菌無瘤措施把控的不到位，不只是感染的問題，還會涉及腫瘤的複發和轉移，茲事就體大。

在前述的文章中（無菌和無瘤，腹腔鏡結直腸癌NOSES手術不得不跨越的坎！），我們已經探討了，高位直腸癌和結腸癌手術中<標本切除拖出的無菌無瘤>、<近端腸管離斷的無菌無瘤>，本文承接前文，繼續探討腹腔鏡結直腸癌NOSES術中無菌無瘤的問題。

……

三、遠端腸管經肛直腸外翻拖出的無菌無瘤

該操作適用於中低位直腸癌，擬行經肛直腸外翻拖出切除的患者，即NOSES I式。

裁剪乙狀結腸系膜，以腔鏡下切割閉合器距離腫瘤近端約10 – 15 cm處閉合離斷乙狀結腸腸管。

充分地擴肛、沖洗、消毒腸腔後，盡量排出腸腔的積氣、積液。助手經肛門伸入（彎把）卵圓鉗，一伸到底，抵住腸管閉合端的右角，張開卵圓鉗。

術者在盆腔中先放置一張碘伏紗條，圍在腸管的閉合端。然後，看準卵圓鉗的張口，以超聲刀切開卵圓鉗開口中間腸壁約1 - 1.5 cm，助手持卵圓鉗經此開口略進入腹腔。術者隨即夾持系膜血管蒂送入卵圓鉗的開口，助手鉗夾、牽拉血管蒂，緩慢、持續牽拉，外翻拖出腸管於肛門外。

注意，在這個過程中助手的配合非常關鍵。

一是在術者切開腸腔前，台上的助手一定要手持吸引器侯在腸管切開處的旁邊，一旦有腸內容物溢出，第一時間予以吸除。一般來說，由於腹腔二氧化碳氣腹壓高於腸腔壓力，腸腔切開後，因為壓力差的作用，氣體往腸腔和肛門方向湧，可以阻止腸腔內容物的溢出。

二是台下（會陰部）的助手在腸管切開後，不要過於用力的把卵圓鉗往腹腔方向伸，更不能左右晃動，否則卵圓鉗在伸入過多，或者左右晃動的時候，很容易觸碰到盆腔組織，可能導致腹腔汙染。

在直腸癌經肛直腸外翻拖出切除的NOSES手術中，最大的爭議是，腫瘤會不會在外翻拖出的過程中，因為擠壓，導致癌細胞入血，引起腫瘤的醫源性擴散？

其實，這種擔憂，在直腸癌的手術中一直都存在，並不只是存在於外翻拖出的過程中，只是擠壓的程度不同而已。比如，在牽拉腸管的時候，腫瘤會不會因為扯動，釋放細胞入血？在遊離直腸遠端系膜的過程，會不會因為暴露時的擠壓導致腫瘤細胞入血？

理論上都有可能，尤其是在骨盆狹窄的病人，腫瘤位置低的病人，腫瘤瘤體大的病人，直腸系膜肥厚的病人，因為暴露、遊離的需要，這種擠壓更是不可避免。特別是開腹手術中，擠壓幅度更大，程度更嚴重。

當然，一種行為的不當並不能成為另一種不當行為的借口。就像有人闖紅燈，並不意味著你跟著走就是對的。

理性地分析一下。低位直腸癌在直腸周圍系膜完全遊離後，腫瘤周圍的血管已經全部離斷，如果說腫瘤細胞擠壓入血，唯一的途徑就是經過腸壁的肌間血管向下逆行移動，然後，借道肛管血管進入陰部內血管迴流入體循環。

在腫瘤外翻拖出的短短數秒中，腫瘤細胞要完成脫落、入血、逆行、迴流的過程，這種情況發生的概率有多大？產生臨床可見後果的可能性有多大？

理論上，對於有脈管癌栓的病人發生相對容易些，因為癌細胞不需要脫落和入血的過程，只需要逆行和迴流就可以進入體循環。特別是對於瘤體比較大，拖出過程不順利，腫瘤反覆，或者較長時間受擠壓時，發生的概率會大一些。

因此，為了減少這種理論上的可能，病例的選擇就顯得至關重要。原則上該術式的適宜人群應該是腫瘤瘤體較小（一般5cm以內），腸腔浸潤小於2/3周徑，腸管彈性較好（腫瘤平面未受浸潤的腸壁代償性擴張後可以容納腫瘤主體通過），直腸系膜不肥厚，預計翻轉拖出的過程相對比較順利的患者。

另外，翻轉拖出的技巧也非常關鍵。

我們主張，切開腸管閉合端，通過牽拉系膜血管蒂的方法外翻，就是考慮到這種方式操作相對簡單容易，先拖出系膜後，可以方便隨後腫瘤的翻轉拖出。可以避免，在腫瘤卡嵌無法拖出時，再去剪開腸壁鉗夾系膜，分步拖出，導致腫瘤較長時間擠壓可能引起的其他風險。

因為，與腫瘤反覆或較長時間擠壓導致的無瘤原則違背問題相比，腸管開放引起的無菌無瘤問題其實要小得多，而且可以通過手術的默契配合完美解決。

四、近端腸管包埋吻合器抵釘座的無菌無瘤

其實，近端腸管包埋吻合器抵釘座的操作並不涉及無瘤問題，因為腫瘤標本取出體外後，體內的操作已無接觸腫瘤組織的擔心，主要是腸腔開放後腸內容物可能外溢導致的無菌問題。

近端腸管包埋吻合器抵釘座的方法有兩種，一種適用於中低位直腸癌患者，如果近端乙狀結腸腸段足夠（細）長，可以經肛門經無菌塑料保護套拉出體外，進行體外包埋；該方法避免汙染的訣竅是所有操作盡量在無菌保護套內進行。另一種是體內包埋，適用範圍更廣，幾乎適用於所有結直腸癌NOSES手術中近端腸管的處理。

體內包埋吻合器抵釘座時避免腹腔汙染的關鍵是盡量步驟簡單、縮短腸腔開放的時間。

國內很多專家推薦使用抵釘座的反穿刺法，但我個人並不看好該種方法。該方法一是需要至少一次器械的切割閉合，增加費用。二是近端器械閉合後，再和遠端利用管型吻合器的方式進行端端吻合，近端腸管線型閉合器和管型吻合器的交角會形成交叉（危險三角），增加了吻合口瘺的風險。三是近端腸管線型閉合器的兩端形成的Dog ear，後期會否出現類似憩室炎的癥狀，引發功能上的問題也未可知；而且，如果遠端腸管也是用的線型（或弧形）閉合器閉合，那麼吻合後，理論上最多會形成四個危險三角，會出現四個Dog ear；當然，精心設計的吻合（如吻合器的中心桿從遠端腸管閉合端的一側穿出，抵釘座的中心桿也從近端腸管閉合端的一側穿出）可以減少一半的危險三角和Dog ear，但並不能完全避免。四是即使應用反穿刺法，中間也有腸管開放的機會，如果配合不得當，同樣可以汙染腹腔。

我們認為，成功的手術，不僅是要保證本次手術的安全，而且要從病人長遠的功能恢復考慮，如果在滿足這兩個方面需求的基礎上還能節約費用，那更是錦上添花的事情。（外科醫生，什麼樣才算是手術成功？）

從這個角度考慮，我們推薦使用腔鏡下（荷包鉗或手工）縫荷包的方法進行近端腸管吻合器抵釘座的包埋。

提起近端腸管的閉合端，距閉合端腸管約6-8cm處以哈巴狗鉗頭夾閉腸腔；或者也可以用食管帶、小兒尿管、或細的引流管阻斷，但注意鬆緊合適，以剛剛可以閉合腸腔，不至於影響血供為宜；腸管下方墊碘伏紗條隔離、保護。

術者左手鉗子提起閉合端腸管，在助手的配合下，在合適的位置，圍繞腸壁（漿肌層）縫合一圈荷包。荷包縫合完畢後，距離縫線遠端約0.5cm，以超聲刀（或剪刀）切除閉合端。

裁剪過程中，助手須持吸引器，以防萬一腸管開放後有內容物溢出時可以及時吸除。一般情況下，因為術前充分的腸道準備，腸腔相對比較清潔，而近端腸腔又已經預先阻斷，即使有內容物，也只是少量的粘液，吸引器可以輕鬆吸除。而且，因為腹腔氣腹壓的作用，除非是腸腔高壓，一般腸內容物並不會主動外溢。

如果開放腸腔的過程中，因為配合不當，導致局部汙染，提前擱置在腹腔中的碘伏紗條也可以起到很好的隔離、保護、消毒作用。

腸腔開放後，術者和助手的左手各持腸管的一端，助手右手再輕輕牽拉腸管一側腸壁的中間，形成三角形開口，術者的右手就可以夾持抵釘座中心桿輕鬆塞入腸腔，然後收攏荷包，打結。鬆開近端阻斷腸腔的夾子或管帶，適當處理腸脂垂，吻合器抵釘座的包埋就大功告成。配合熟練的話，也只是幾分鐘的時間，並不會導致腹腔的汙染。

當然，有時看似簡單的操作，也可以因為助手的配合，或意外的發生，變得異常艱難，甚至狼狽不堪。這就是外科手術的魅力！

再常規的手術，再簡單的操作，直到你脫下手術衣那一刻，你永遠無法預料會發生什麼？（手術台上消失的縫針，你絕對想不到藏哪兒，每個外科醫生都應該引以為戒！）

……

（未完待續，敬請關注！）

尊重知識產權，尊重作者勞動。文中觀點引用請參照以下格式：

春哥. 無菌和無瘤做得不到位，結直腸癌NOSES手術就談不上真的會！ 溫柔醫刀（微信公眾號）, 2018.5.26.

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附：腹腔鏡直腸癌保留左結腸動脈超低位保肛NOSES手術高清影片，請在WIFI下觀看。