大腸癌國際論壇：王錫山教授帶您走近結直腸癌的微創外科治療

胃腸腫瘤手術發展已有百年歷史，隨著技術和理念不斷創新，目前該領域已經全面進入微創時代。經自然腔道取標本手術（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery, NOSES）就是微創外科手術的代表作之一，也引起了整個領域的廣泛關注和熱議。

NOSES術早期還只是一個鮮為人知的單一手術方式，基於對該術式的不斷思考和總結，該術式現已逐漸演變成一個具有完善理論體系的外科學概念。無論是手術方式的不斷創新、手術技術的日趨完善、手術理念的更新轉變，NOSES術均已取得了突破性的進展。

下面，請讓我們隨著我國NOSES術的開拓者，來自中國醫學科學院腫瘤醫院的王錫山教授一起，回顧我國結直腸癌微創外科走過的風雨征程！

來自中國醫學科學院腫瘤醫院的王錫山教授

什麼是NOTES、NOSES和TaTME？

微創手術分廣義和狹義之分，廣義的微創是手術的一種理念，狹義的微創主要體現在手術入路和取出標本途徑的不同。與傳統技術相比，微創手術具有不可比擬的優勢，尤其在結直腸癌治療領域，以NOSES為代表的新技術，引發了國內外的廣泛關注。

NOSES的前身是NOTES手術（經自然腔道內鏡手術），NOTES作為微創時代的先鋒，2007年法國醫生首次將該方法運用到膽囊切除術中，並取得了成功，此後各國紛紛成立了NOTES術的研究組織。王錫山教授團隊也在第一時間開展了NOTES相關研究，並於2010年6月10日和2010年8月10日率先在國際上運用NOTES術成功開展了兩例經陰道直腸上段腫瘤切除NOTES術，兩名患者目前仍無瘤狀態健康存活。然而，NOTES術在臨床開展中還是面臨很多困難和挑戰，包括手術難度大，器械設備依賴性高，適應人群十分狹窄等一系列問題，這也最終導致NOTES術很難在臨床中廣泛開展和推廣。

外科的發展不僅僅需要外科醫生日益精湛的手術技術，更需要器械設備的與時俱進。因此外科的進步也依賴於其他學科的發展，包括：光學、電學、工程學乃至工藝技術的進步。正因為外科器械的不斷完善，諸如腹腔鏡、2D、3D達文西機器人新技術的層出不窮，為微創手術創造了必備條件。

隨著對NOSES理論認識的不斷加深，低位直腸的NOSES術式又得到了進一步更新完善

隨著理念的進步、設備的更新，以及病人對高品質手術的強烈渴望，在此基礎上建立了NOSES，即經自然腔道取標本手術學。NOSES是指利用腹腔鏡器械、TEM或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，將標本經自然腔道（直腸、陰道或口腔）取出的腹壁無輔助切口手術，術後病人的腹壁不會遺留手術瘢痕，只有戳卡瘢痕。這類手術目前可以應用於胃、肝膽、小腸、結直腸和婦科腫瘤中，而在結直腸領域中應用最多。根據取標本的不同途徑，NOSES術主要分為三種，即經肛門取標本NOSES術、經陰道取標本NOSES術以及經口取標本NOSES術。目前臨床應用最廣的就是前兩種方式，尤其是經肛門取標本。經肛門取標本主要適用於腫瘤較小、標本容易取出的患者；經陰道取標本主要適用於腫瘤較大，經肛門取出困難的女性患者。

除此兩種取標本途徑外，也有學者開始嘗試開展經口取標本的NOSES術，包括袖狀胃切除術、胃間質瘤切除術、肝活檢術、膽囊切除術、脾切除術等。但由於食管管腔狹長、管壁彈性差，術者在開展經口取標本手術時，一定要嚴格把握手術適應證。王錫山教授在《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術》一書中闡述了十種不同結直腸腫瘤NOSES術，手術適應範圍遍及結直腸的各個部位。其中直腸手術包括五種方式，分別針對高、中、低位直腸腫瘤；結腸手術包括五種術式，分別適用於左半結腸、右半結腸、以及全結腸。隨著對NOSES理論認識的不斷加深，低位直腸的NOSES術式又得到了進一步更新完善，共包括5種手術方式。除了之前提出的NOSES I式A法、B法以外，現又將結腸肛管吻合術（Parks）、經括約肌間隙切除術（ISR）、結腸經肛管拉出術（Bacon）融入到NOSES I式中，並分別命名為NOSES I式C法、D法和E法。

在歐美國家，由於種族及生活習慣差異，患者體型多較為肥胖，這也給微創手術帶來了巨大難度和挑戰。約有15%患者需手輔助腹腔鏡，僅15%的患者可以完全應用腹腔鏡，而大部分患者還需選用開腹手術。為了解決這一難題，他們發明了自下而上的直腸手術切除方式，即TaTME，該技術也是NOTES術的一種。

因此概念上來看，NOSES的涵蓋面最廣，NOTES也是NOSES的一部分，TaTME又是NOTES的一個分支。三者共性優勢明顯：術後腹壁無瘢痕，疼痛輕微，排氣時間短，兼具良好的美容和功能效果。但該技術也並不是適用於所有腫瘤病人，對於腫瘤較大、病期較晚的病人也不建議開展此類技術。

加大宣傳力度，促進NOSES的普及和推廣

在歐美國家，由於種族及生活習慣差異，患者體型多較為肥胖

中國NOSES聯盟和NOSES專委會為了該技術的全面開展和普及，現已在全國多地組織了近20場的巡講活動。此外，以國家癌症中心為平台，中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科共開展了26期NOSES學習班，旨在為更多有興趣的學者提供更多學習機會，全面推廣NOSES術的規範化開展。同樣，中國結直腸腫瘤學院也將開展「大匠」系列活動，屆時將籌劃6場現場手術直播及12場線上手術直播。除此之外，《中華結直腸病電子雜誌》影片網路和光碟系統也將會同步推廣介紹NOSES技術。通過這種多方面的學習交流形式讓更多學者，尤其是年輕學者，掌握NOSES的核心技術和精髓。

今年8月31日至9月2日，國家癌症中心將舉辦第三屆中國醫師協會結直腸腫瘤專委會年會暨首屆國際NOSES大會，本次會議將邀請數十位來自世界各地開展NOSES術的權威專家，一起相聚北京，成立國際NOSES聯盟，制定國際NOSES指南，引領世界微創外科技術未來的發展。

（轉自腫瘤瞭望）

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