外科治療的目標不僅是手術成功，而是藉助手術成功使病人康復。手術是一把雙刃劍，它在治療疾病的同時也給機體帶來創傷，創傷的癒合依賴良好的營養狀況。因此，外科病人應該在營養狀況良好的前提下接受手術方能平穩康復。如果不能降低手術風險，即使手術成功，治療也可能失敗。大量的前瞻性與回顧性研究均證明，營養不良是術後發生感染性併發症、增加病死率、延長住院時間和增加住院費用的獨立危險因素。這一結論提示我們，在給病人進行手術前必須重視營養問題，及時發現並糾正營養不良，在此前提下才能進行手術。
營養支持是20世紀重大醫學進展之一，在糾正營養不良的同時，營養支持還具有促進術後病人腸功能恢復，保護腸黏膜屏障、調整免疫功能和腸道微生態等一系列作用。對於外科病人來說，營養支持發揮的最主要作用是預防和糾正營養不良，維持機體正常的生理功能，促進病人手術後康復。
判斷病人有無營養不良主要依據營養評定。目前評價營養狀況常用的指標有多種，如體重、體重指數(BMI)、上臂肌圍、淋巴細胞數和血漿蛋白水準等，但每一項指標只能從某一個側面反映病人的營養狀況，不能全面客觀地反映病人的實際情況，有時甚至會掩蓋營養不良的存在。比如體重正常的病人可能有低蛋白血症和浮腫；血漿蛋白水準正常的病人也可能存在營養不良和脫水等。因此，評價病人的營養狀況不能片面地依賴某一兩個營養指標，而必須綜合多方面的營養指標才能達到全面和準確。歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)將營養評定的主要內容概括為6個方面：病史和檢查，疾病狀況判定，精神和身體功能評價，實驗室檢查，液體平衡測定，人體組成分析。許多專業性的營養狀況評價工具都綜合了各方面臨床指標，從各個角度對病人進行營養狀況評估。因此，能夠較為準確地反映病人的營養狀況。如主觀整體營養評估(SGA)包括了過去6個月內體重變化、飲食變化、腸道癥狀、疾病情況及皮下脂肪肌肉的變化及水腫程度等指標，而預後營養指數(PNI)則包括了白蛋白水準、肱三頭肌皮褶厚度、轉鐵蛋白及淋巴細胞計數等指標。營養評定為發現和治療營養不良提供了客觀依據，對合併營養不良的病人，應在手術前進行營養支持。
影響手術結局的因素除營養狀況以外，病人近期體重下降的幅度、進食量減少的程度、年齡、疾病的嚴重程度和手術創傷程度等因素也不容忽視。為預測這些營養相關因素對臨床結局的影響，有人提出了營養風險的概念。營養風險不是指發生營養不良的風險，而是指與營養有關的因素對病人臨床結局產生不利影響的風險，評價營養風險的方法稱為營養風險篩查。營養風險與營養評定有所不同，即使沒有明顯的營養不良，如果預計手術前後病人禁食時間＞7d，或＞lOd攝食量達不到每Et推薦量的60％，表明病人有營養風險，應立即給予營養支持。如果過去6個月內病人體重下降＞10％-15％，BMI＜18．5，SGA評為C級或血漿白蛋白＜30g／L，表明病人不但有嚴重的營養不良，也有重度營養風險，應該推遲手術，先進行營養支持。嚴重創傷或大手術病人，術前可能沒有營養不良，不能或不需要給予營養支持，但這類病人有營養風險，術後早期即應給予腸內營養(EN)，即在生命體征穩定的基礎上，手術結束24h內即開始管飼EN，並逐漸增加到全量，其目的不但是預防術後恢復過程中可能出現的營養不良，更重要的是改善內臟血流，保護腸黏膜屏障，促進腸功能恢復和病人康復。
對成人進行營養風險篩查最常用的方法有營養不良通用篩查工具(MUST)、營養風險篩查2002(NRS2002)以及專為老年人設計的微型營養評價(MNA)等。其中，MUST是針對社區病人進行營養風險評估的簡易工具，也可用於住院病人，主要內容是將BM1分為3級：＞20、18.5-20和＜l8.5，三者分別評為0、1和2分，將過去3~6個月體重下降程度也分為3級：＜5％、5％～10％和＞10％，分別評為0、1和2分，如果由於疾病的原因導致近期禁食時問可能≥5d則加2分。將以上分數加起來，如果＞2分，表明營養風險較高，需要由營養專業醫生或營養師制定營養治療方案。
對住院病人來說，應用最為廣泛的是NRS2002，這個篩查工具包括2部分，第1部分有4個問題，其內容與MUST相似，包括BMI近3個月有無體重下降、近1周進食情況如何以及是否有嚴重疾病。如果對4個問題中的任何一個回答為「是」，則進入第2部分。第2部分將體重下降的速度及進食減少的程度分成4個等級，分別計為0-3分，同時把各類疾病的嚴重程度及其對營養狀況的影響程度也劃分成4個等級，計為O～3分，如果年齡＞70歲，則加1分。將以上評分加起來，得出病人總評分，如果評分≥3分，則需要進行營養乾預。
MNA是專為老年人設計的營養風險篩查工具，包括兩大部分：篩查和評價，篩查部分包括既往3個月進食情況、體重變化、活動能力、疾病情況及BMI，共l4分。評價部分共計l6分。將兩部分得分加起來，如分數在243O分，表明營養狀況正常，如果在17．0～23．5分，表明有營養風險，如果低於17分，表明有營養不良。
上面所述的營養評定和營養風險篩查工具只是眾多評價工具中認可度較高者，目前尚沒有一種評價工具能夠全面準確地反映病人的營養狀況和營養風險。事實上，選擇哪個工具並不重要，重要的是外科醫生應該具有評價營養狀況和營養風險的意識，重視營養評定和營養風險篩查，依據評價結果對具有營養不良和營養風險的病人進行積極的營養乾預，降低發生併發症的風險。
手術時機的選擇過程也就是權衡手術風險的過程，在決定手術時機的過程中，應重點評價疾病對病人的威脅程度、手術創傷給病人帶來的風險及病人對疾病和手術的承受能力等內容。根據疾病對病人的威脅程度，將手術時機分為擇期手術、限期手術和急診手術。對於擇期手術病人，應充分利用術前時間將病人的全身狀況調整至最佳狀態，以提高手術成功的可能性，降低手術風險。從營養角度來理解，就是要對病人進行營養評定和營養風險評估，對營養不良或者具有營養風險的病人進行營養支持，待營養狀況改善甚至正常後才能進行手術。對於限期手術病人，也需要進行營養評定和營養風險篩查，對有營養不良或營養風險的病人利用術前1~2周的時間進行營養支持，手術大小及範圍應根據病人對手術創傷的承受能力來確定。
圍手術期營養支持分為3類：第1類是術前需要營養支持；第2類是術前開始營養支持，並延續至手術後；第3類是術前營養狀況良好，術後發生併發症，或者是手術創傷大、術後不能經口進食的時間較長，或者術後攝入的營養量不足而需要營養支持。圍手術期營養支持首選EN…。如果術後72h通過EN提供的熱量達不到病人需要量的60％，並且病人已經放置了中心靜脈導管，可立即補充腸外營養(PN)，採取PN+EN的模式；如果預計PN使用時間＞7-10d，但病人沒有PN途徑，也應放置中心靜脈導管，給予PN+EN；如果預計PN使用時間在4d內，但病人沒有PN途中國實用外科雜誌2012年2月第32糟第2期徑，則不必給予PN，其主要顧慮是中心靜脈置管的風險；如果預計PN使用時間在4～7d，可以通過周圍靜脈途徑給予低氮(1．5g／kg)低熱量[104．6kJ／(kg·d)]PN，既可補充EN攝人的不足，又避免了放置中心靜脈導管可能帶來的風險，還避免了從周圍靜脈輸入高濃度PN。這一策略不但能使病人在短時間內獲得足夠的營養物質，而且能夠避免單一途徑營養支持所帶來的不耐受問題。既遵循了首選EN的原則，避免了短時間內病人無法耐受全量EN的問題，又減輕了PN對肝臟等臟器功能的不利影響。
研究表明，營養攝入不足＞2周將顯著增加術後病死率，而術後連續進行9d營養支持，併發症發病率可以下降30％。所以，必須摒棄腸鳴音恢復甚至排氣排便後才能進食的觀點。筆者曾多次見過這種情況：病人接受胃腸道手術後一直沒有排氣排便，醫生和病人均非常著急，認為出現了腸梗阻，遂給予胃腸減壓、生長抑素和PN，但毫無效果。筆者查看後發現，病人既無腹脹也無腹痛，查體見腹部平軟甚至凹陷，聽診腸鳴音稀少，CT示腸腔空虛。其實是腸腔內沒有內容物，更無促進腸功能恢復的措施，遂停用胃腸減壓和生長抑素，囑病人進食，腸鳴音迅速恢復，排氣排便也隨之而來。
對於外科急診病人，挽救生命是第一目的，因此手術刻不容緩。但手術中應考慮病人自身的營養狀況、創傷及疾病的嚴重程度、手術本身給病人帶來的打擊，手術過程中遵循損傷控制外科的原則，如果病人存在營養風險，應在處理外科急症的同時為術後營養支持創造條件：建立EN途徑如胃、空腸造口和回、結腸造口，以便於術後進行腸內營養支持。
臨床實踐中應避免兩個極端：忽視營養或濫用營養，一方面要摒棄「一把刀」的思想，不能過於看重手術對疾病的治療作用而忽視病人對手術的承受能力；另一方面是要避免不加選擇地濫用營養，應依據營養風險篩查和營養評定確定營養支持的適應證。
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