名醫專欄 | 秦環龍 佟大年：急慢性胰腺炎的循證營養支持

健康身體吃出來

隨著循證醫學在醫學實踐中的應用越來越得到重視，其評估營養支持在各種疾病中的作用也漸受關注，特別在一些複雜和病程較長的疾病尤為重要，這將對某些疾病的治療帶來更為規範的作用。

一、急性胰腺炎(AP)營養支持的循證醫學?

自從1889年Reginald Fitz對AP這一疾病進行明確的定義以來，該疾病的臨床診治取得了巨大的進展。由於當前缺乏針對AP發病機制的有效治療，支持治療在該疾病的早期治療中起到了重要作用。特別是臨床醫師為尋求對AP最佳的營養支持治療經歷了數十年的時間，從不建議營養支持到腸外營養(PN)以及腸內營養(EN)支持。目前針對AP的營養支持治療主要有兩種觀點：一種是讓「胰腺休息」的觀點，避免因營養支持刺激胰腺的外分泌從而緩解胰腺局部以及全身的炎症反應；另外一種觀點是維持腸道的完整性，即通過EN來防止因腸道屏障功能損害、細菌易位而繼發的全身炎症反應綜合征。基於這兩種觀點，對AP的營養支持進行了大量的臨床隨機對照試驗(RCT)。對這些RCT研究加以系統評價，其結論對指導AP的臨床營養支持治療有重要意義和證據支持。

2008年Petrov等從MEDLINE、EMBASE和Cochrane Central Registerof Controlled Trials中共檢索出298個有關AP營養支持的RCT研究。經兩名評價員根據Cechrane系統評價員手冊互盲對納入文獻進行方法學質量評價提取數據；ReviewManager4．2．7軟體對各研究數據進行同質性檢驗，採用固定效應模型(fⅨedeffectmodel)或隨機效應模型(randomeffectmodel)合併數據。最終將15個符合標準的RCT研究中266例AP患者隨機分入EN組，280例入PN組．7l例入無營養支持組進行系統評價研究。

得出如下結論：①PN組與無營養支持組比較：3個RCT研究中的113例AP患者納入研究標準。PN組感染性併發症的發病率降低為36％，但差異無統計學意義；死亡率明顯降低為64％，差異有統計學意義。②EN組與無營養支持組比較：1個RCT研究中的27例AP患者納入研究標準。因缺乏足夠的數據進行直接Meta分析，故採用間接調整Meta分析的方法學進行系統評價。EN組感染性併發症的發病率降低為44％，但差異無統計學意義；死亡率明顯降低為78％，差異有統計學意義。③EN組與PN組比較：11個BCT研究中的453例AP患者納入研究標準。EN組感染性併發症的發病率明顯降低為59％，差異有統計學意義；死亡率降低為40％，但差異無統計學意義。

以上系統評價的結論證明無論對患者實施EN或PN，都應是AP治療中的一項基本措施。特別是對AP患者實施EN與PN比較，有更好的臨床效果。究其原因並不是EN比PN有更好的營養改善作用，而是EN對腸道功能的保護作用」。EN患者腸道功能衰竭的發生率明顯降低。而PN患者中腸道功能的衰竭與增高的併發症發生率和死亡率明顯相關。且EN也不存在PN所引起的導管相關性感染的問題，其費用也要比PN少得多。其中需注意的是EN一般要提供機體所需營養素的36％-50％以上才可起到腸道營養作用，而低於這一比例則僅解決了腸道通暢問題。此外，高血糖與增高的感染性併發症發生率和死亡率有顯著的相關性。而EN與PN比較，有效控制血糖所需的胰島素用量可減少兩倍以上。AP非糖尿病患者PN時發生高血糖的風險更高。

基於以上結論，歐洲腸內腸外營養學會(ESPEN)對AP營養支持指南中建議，對於輕型AP：

步驟一，在疾病初期，常規治療的同時予禁食、鎮痛、靜脈補液維持水電解質平衡。

步驟二，如果疼痛控制、血澱粉酶恢復正常，即開放飲食，包括碳水化合物和適量的蛋白質、脂肪。

步驟三，開放飲食4-7d後病情沒有反覆，患者即可出院。?

而對於出現併發症以及重症AP：步驟一，早期即放置空腸營養管，超過屈氏韌帶40—80cm為宜。步驟二，腸道可以利用，即開始實施早期EN，輸注速度10—30ml/h，根據患者耐受情況逐漸增加速度及EN容量。步驟三，EN營養的不足量由PN補充。PN中使用脂肪乳劑是安全的。步驟四，營養支持中需控制血糖水準<10mmol/L，血甘油三酯水準<12mmol/L。其中，無論EN或PN，推薦熱量25-30keal/(kg·d)，脂肪乳劑供能的比例在30％-50％，熱氮比為100—120：1，脂肪乳劑供應量2g/(kg·d)，蛋白質供應量為1.2-1.5g/(kg·d)。

對於某些特殊的營養物質如谷氨醯胺(Glutamine,Gln)．相關的RCT研究證明對AP患者PN中添加Gin與常規PN比較有著更低的併發症發生率，且血清轉運站鐵蛋白水準明顯升高。另有一項小樣本(16例AP患者)的RCT研究中，對9例患者EN中添加Gln、精氨酸和ω-3脂肪酸與7例常規EN比較，血清中IgG、IgM及視黃醇結合蛋白水準明顯升高，出院時間明顯縮短，提示有更好的臨床效果，但併發症發生率和死亡率並沒有明顯差異。Gln的推薦劑量為丙氨酸一谷氨醯胺雙肽製劑0.3-0.5g/(kg·d)，連續使用7-10d。以上這些研究數據僅為AP患者的營養治療提供了新的研究方向，但受樣本量的限制尚不能提供有力的證據支持，尚需更大樣本量的RCT研究來證實。

二、慢性胰腺炎(CP)營養支持的循證醫學

CP患者長期消化功能不足導致對大多數營養物質消化和吸收障礙，是造成患者進行性營養狀況和代謝功能損害的原因。所以實施營養支持的前提是對CP患者營養狀況和消化不良程度的評估。ESPEN工作小組根據近20年來發表的128個RCT來分析和評價營養支持的有效性，制定出營養風險篩查(NRS2002)的規範方法。利用NRS評估營養狀況的基礎上，對CP患者營養支持的主要目標是降低消化和吸收不良程度以改善患者營養不良狀況。採取的主要措施是食譜調整和外源性胰酶的補充以改善胰腺外分泌功能的不足。

在CP的營養治療中，超過80％的患者可通過鎮痛葯、食譜調整和胰酶補充改善其營養不良狀況。10％-15％的患者需口服營養性藥物。5％的患者需放置腸內營養管以實施EN，僅1％的患者需實施PN。相關係統評價已證明充分營養支持聯合有效鎮痛治療對患者營養狀況改善有更為明顯的作用。患者進食後疼痛感被有效控制，其熱卡攝入量亦會明顯增加。患者急性發作或準備外科治療前熱卡的相對攝人不足則需EN，建議置入通過屈氏韌帶的鼻腸管實施，但目前並沒有RCT研究可證明CP患者實施EN可以更顯著地改善營養狀況。而擬行外科手術治療前實施EN對患者是有益的，可明顯減少術後感染性併發症的發生率和住院時間。對CP患者很少實施PN，其應用的可能情況有：胃排空障礙需胃腸減壓；腸內營養管無法置入；發生消化性瘺的併發症。目前並沒有對慢性胰腺功能不全患者實施長期PN支持的報導。

AP、CP的循證營養支持會指導臨床醫師採取更為合理有效的支持方案，以達到最佳治療效果，提高患者治療質量。

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