名醫專欄丨康維明 叢雪晶：圍手術期營養治療

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圍手術期營養治療的重要性已經得到廣泛關注。國外文獻報導，20%～50%的外科住院患者存在營養不良（各研究中營養不良的標準不同），國內普通外科營養不良的總發生率為11.7%。圍手術期患者營養不良的原因有：原發疾病（藥物及社會心理因素等）、術前禁食、手術應激和術後代謝增加。很多回顧性和前瞻性研究都證實，營養不良會增加術後併發症發生率和死亡率。營養不良影響免疫功能，導致感染風險增加，傷口癒合延遲；影響肌肉功能，導致術後運動恢復延遲，增加住院時間和費用；影響心肺功能。與營養狀態良好的患者相比，營養不良患者的住院時間延長40%～70%。可見圍手術期營養治療對於外科手術患者很重要，應作為整體治療的一部分。本文簡要介紹圍手術期營養治療。

圍手術期營養治療的目標包括：

糾正營養物的異常代謝；提供合理的營養底物，儘可能將機體的分解代謝降低到合理水準，預防和減輕營養不良，保證肌肉容量，促進創傷癒合；減輕組織氧化應激、精確調節血糖；通過特殊營養物調節機體的炎症免疫反應，增強腸道的黏膜屏障功能，減少內毒素和細菌易位，預防腸源性感染，預防多臟器功能障礙綜合征（MODS）；加速術後的恢復。

營養治療的重要性已得到臨床醫師的認可，但治療尚不規範。在蔣朱明等對全國15098例住院患者的營養評估中發現，存在營養風險的患者佔33.9%，而所有被調查者中有56.4%接受了營養支持，絕大多數路徑是腸外。提示目前在普通外科，營養支持有濫用傾向，而對於真正需要營養支持的患者，治療不規範。因此，亟須普及合理的腸內外營養治療理念，規範治療方案提高治療的正規性，促進患者更好地恢復。

一、圍手術期營養治療適應證

多項研究顯示，對於嚴重營養不良的患者，圍手術期營養治療能改善手術預後。歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）工作組對嚴重營養不良的定義是（至少滿足以下一條）：6個月內體重下降10%～15%；體重指數（BMI）＜18 kg/m2；主觀全面評估（subjective global assessment，SGA）C級；血清白蛋白＜30 g/L（不存在肝腎功能不全）。如果存在嚴重營養不良，即使需要延遲手術，也要在術前10～14 d進行營養支持治療。腸內途徑作為首選，如果不能經口或經腸內途徑補充足夠的能量，術前7～10 d的腸外營養（parenteral nutrition，PN）也能改善手術預後。而對於營養良好或輕度營養不良的患者，PN沒有益處，甚至會增加併發症。如果患者在術後7～10 d內不能通過腸內方式獲得足夠的能量，推薦術後使用PN支持。對於沒有明顯營養不良的患者，如果在圍手術期預計有7 d不能進食，都可以採用腸內營養（EN）。另外，如果超過10 d經口進食的量不到理想值的60%也可以採用EN。此外，術前通過EN途徑補充富含特殊免疫調節物質的營養劑都能顯著改善手術的預後。

二、營養治療的方式選擇

營養治療包括EN和PN，EN包括經口營養支持（ONS）和管飼（TF），TF的途徑包括鼻胃管、鼻空腸管、經皮內鏡下胃/空腸造口管（PEG/PEJ）、空腸穿刺造口管等。

術前如果有營養支持治療的指征，則EN作為首選。EN支持所提供的藥理作用和保護黏膜屏障的作用可能大於其營養支持作用。如果因為疾病的限制（如食管癌、胃癌存在消化道梗阻）或其他EN禁忌證，包括腸梗阻、吸收不良、多發瘺管形成有大量外漏、腸缺血、嚴重休克伴臟器灌注不足、敗血症等，可考慮PN。

術後營養支持治療的最佳方式是首選EN或腸內為主腸外補充的妥協治療方式。對於營養良好或術後1周內能經口攝入足夠能量的患者，術後PN未被證明有益。與全胃腸外營養（TPN）相比，早期EN能減少營養不良的消化道腫瘤患者術後感染的發生率，但不能減少營養狀況良好的患者的感染髮生率。頭頸部、腹部腫瘤切除術後的患者通常會因為消化道水腫、梗阻、胃排空障礙、麻痹性腸梗阻等原因延遲經口進食開始的時間，導致營養不良。針對這些患者，可以考慮術中放置空腸造口管或鼻空腸管作為術後EN的通路。很多研究都顯示了二者的優勢。開腹或腔鏡下行空腸穿刺造口術都比較安全。嚴重顱腦外傷等需要長期TF（＞4周）的情況下，可以考慮放置經皮內鏡引導下管路（如PEG/PEJ）。

三、術後營養治療的時機選擇

ESPEN指南建議在胃腸手術後早期正常進食或EN（＜24 h）（A級）。外科手術後6～8 h小腸即恢復腸蠕動，並恢復適當的吸收功能，因此，胃腸道切除術後12 h多可耐受EN。多數行結腸切除術的患者，術後數小時即可經口進食流食。術後第1、2天早期正常飲食和EN不會影響結腸或直腸吻合口的癒合。行腔鏡下結腸切除術的患者對術後早期經口進食的耐受性更好。早期TF是安全的，並不會增加胃腸不耐受和肺炎的風險，但營養液泵入的起始速度應慢（10～20 ml/h），5～7 d內可逐漸升至目標速度。但上消化道大手術後的進食要慎重，需根據手術類型和患者的耐受性決定是否經口進食。某些腹部大手術，如食管、胰腺切除術後，過早開始EN，可能引起腹脹，導致肺功能異常。部分非對照臨床研究認為，在腸蠕動恢復差的患者中，進食過早可能會導致小腸缺血。對胃腸功能受損的患者進行TF要格外注意患者的耐受性。早期EN能量供應不足的部分通過PN補足。在住院期間定期評估營養狀態，如果必要的話，出院後可繼續營養支持。

四、營養治療配方的制定

對肥胖的患者來說每日補充25 kcal/kg體重的熱卡有點過量，同樣，給十分消瘦的患者每日補充25 kcal/kg體重的熱卡並不夠，所以最好通過理想體重來計算每日提供的熱卡。通常認為每日補充25 kcal/kg理想體重的熱卡能保證代謝需要，在嚴重應激的條件下，可以增至30 kcal/kg理想體重（B級）。對惡液質的患者，要密切監測體重和生命體征，以評估對營養支持的反應。

手術和機體遭受的其他傷害性刺激一樣，會導致應激激素和炎症因子（如TNF-α、IL-6等）的產生，導致甘糖、蛋白質和脂肪的分解，如不適當補充營養，會導致消瘦、免疫功能降低、切口癒合延遲、併發症發生率上升。提供的蛋白質∶脂肪∶葡萄糖的熱量比應為20%∶30%∶50%（C級），但實際在手術和創傷的情況下，蛋白質的需要量遠比這個比例要高。在疾病或應激狀態下，機體會分解更多的蛋白質，產生氨基酸，此時免疫系統的活性才會更強。因此每天蛋白質的供應量應至少為1.5 g/kg理想體重（或每天能量的20%）才能避免機體蛋白質丟失（B級）。目前還沒有證據證明過量補充蛋白質對機體有害。

在給予PN的時候要注意不要使糖和脂肪過量。能量過量會增加代謝負擔和心肺功能負擔，並導致脂肪肝。TPN中加入過多的糖並不能抑製機體甘糖的分解，反而會加重高血糖。對術後不能恢復EN，使用全/部分PN的患者，需要每天補充各種維生素和微量元素（C級）。而對營養狀況良好，術後5 d恢復EN的患者，很少有證據顯示需要靜脈補充維生素和微量元素（C級）。

另外，除了標準方案外，營養支持應注意個體化。對於心力衰竭、腎功能衰竭的患者，注意控制總的液體量和鈉鉀的攝入量。不推薦給腎功能衰竭患者使用低蛋白配方，因為目前的腎臟替代治療已經能很好地排除含氮廢物。肝功能衰竭的患者也不強調低蛋白飲食，在攝入正常量蛋白質的時候，很少有患者會發生肝性腦病。如果限制蛋白量反而會因為尿素循環中的酶的下調而造成惡性循環，正常或大量蛋白/氨基酸飲食反而更能受益。PN更少會導致腦病，所以每天給1.2～1.5 g/kg理想體重的蛋白都是安全的。腸道功能障礙或存在瘺管的患者多會伴有多種代謝和電解質紊亂，需要腸外補充多種營養物質，尤其是微量元素、維生素和電解質。多數患者術中和術後避免給予過多的靜脈點滴，因其會導致水腫，有引起術後腸梗阻和胃排空障礙的風險，而腸梗阻嚴重影響EN的使用。

1. 免疫營養（immunonutrition，IN）：

在營養配方中加入谷氨醯胺、精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸（核糖核酸，RNA）等免疫調節物質即所謂的IN。圍手術期的IN能顯著降低術後併發症的風險，縮短住院時間，減少醫療費用。一項包括了21個隨機對照試驗，共2730例患者的薈萃分析顯示，IN對死亡率沒有影響。這些免疫調節物會影響細胞免疫功能、急性期蛋白的釋放、創傷後炎症瀑布的形成和胰島素等激素的釋放，從而調節術後機體的免疫反應、炎症反應和腸道功能，改善胃腸道腫瘤患者手術的預後，對營養不良和營養良好的患者皆有效。

谷氨醯胺是免疫系統和小腸維持結構和功能的重要底物，近期的研究顯示，其可能還作為一種應激信號分子起作用，而不僅僅是一種代謝的原料。谷氨醯胺能幫助大手術後的患者保持小腸的結構和功能，並能保持T淋巴細胞的應答性。薈萃分析顯示腹部手術後PN中加入谷氨醯胺（20～40 g/d）能改善患者的蛋白質平衡和短期預後。然而一項對428例營養狀態良好的腫瘤患者的多中心研究顯示術後靜脈用谷氨醯胺不能改善預後。對術後入住ICU的患者腸內或腸外充分給予谷氨醯胺能減少死亡率、感染風險和器官衰竭發生率。

精氨酸是一種半必需氨基酸，所有組織蛋白質的合成都需要精氨酸作為底物，還參與肌酸的合成。精氨酸能在氧化氮氣增壓系統（NOS）的作用下產生NO，而高水準的NO對腫瘤細胞有毒性作用，因而精氨酸具有一定的抗腫瘤作用，能延長腫瘤患者的生存期。精氨酸還能激活T細胞功能，對術後殘餘的腫瘤細胞起到殺傷作用，減少複發。但有研究認為，危重患者（如嚴重感染和休克等）中使用精氨酸可能導致患者死亡率增加。還需進一步研究明確精氨酸在危重患者中的適應證。

ESPEN指南建議危重手術患者的PN配方中應加用ω-3脂肪酸（C級）。目前廣泛使用的脂肪乳劑中多富含n-6多不飽和脂肪酸（PUFA），但n-6 PUFA有促炎症作用，研究結果顯示，含少量n-6 PUFA的PN製劑的併發症發生率更低。與n-6 PUFAs相比，ω-3 PUFAs有一定的抗炎作用。在經腸外途徑使用時，ω-3 PUFAs能減輕內毒素的作用。多項試驗顯示，增加ω-3 PUFAs的劑量能減少腹部手術後ICU住院時間和整體住院時間。

足夠的RNA對於增殖迅速的細胞很重要，缺乏RNA會導致免疫功能受損。

2. 術前糖負荷與胰島素抵抗：

術後對患者代謝的控制，尤其是血糖的控制很重要。一項隨機試驗顯示，術後入住ICU的患者，當血糖控制在正常範圍時，患病率和死亡率都減半。然而所有手術後都會發生一定程度的胰島素抵抗，持續約2～3周，影響血糖的控制。胰島素抵抗的程度與手術大小和有無併發症相關，而與患者術前的血糖狀態無關。多項研究表明，術前給予患者糖負荷較禁食相比可以減輕患者胰島素抵抗。

能自主進食液體的患者，術前口服糖飲品能減輕應激反應，促進胰島素分泌，提高胰島素敏感性，因而能減少術後胰島素抵抗、高血糖、蛋白質丟失、體重減輕和肌肉功能受損，並能緩解緊張情緒，減少術後噁心嘔吐的發生，並且有心臟保護功能。如果不能進食，以每分鐘5 mg/kg的速度靜脈輸注葡萄糖也能達到類似的效果。目前ESPEN指南推薦對多數擇期手術的患者，術前口服液態糖進行代謝準備（A級），對於不能進食的患者，應通過靜脈途徑給予糖負荷。

糖負荷的時間推薦術前12 h和2～4 h，對於沒有誤吸風險的患者，手術麻醉前2 h進食液態食物是安全的，但急診手術患者、已知有胃排空障礙的患者除外。自從此指南實施以來，誤吸、反流或相關的發生率和死亡率都未見明顯增加。很多麻醉醫師協會也更改了其關於術前禁食的指南。口服液態糖使用的是多糖，如麥芽糊精，濃度為12.5%，靜脈點滴葡萄糖的濃度多是20%。應盡量在少的容量負荷下達到足夠的胰島素反應。

多數關於術前糖負荷的研究是在非糖尿病患者中進行的，但有研究表明，糖負荷也可以在麻醉前3 h用於2型糖尿病的患者，不影響胃的排空，也不會出現明顯的高血糖和誤吸的風險。但2型糖尿病患者接受術前糖負荷能否達到改善代謝和手術預後的效果還有待進一步的研究證實。

北京協和醫院基本外科從2003年就開始了圍手術期營養治療的臨床探索，並於2005年基本形成了圍手術期腸內腸外營養序貫治療的臨床規範。該診療規範重點包括：（1）術後24 h機體內環境進入較穩定狀態時，即開始早期EN支持。（2）遵循規範化序貫腸內PN治療方案。（3）標準化EN＋PN 操作流程，減少營養治療相關併發症發生。術後早期規範化序貫腸內PN治療的主要內容包括：對於上消化道腫瘤患者可通過術中放置的空腸穿刺造口管，下消化道腫瘤患者通過術中放置的鼻胃管或鼻腸管或口服進行術後早期EN治療，建議均採用EN泵泵入EN劑。患者生命體征平穩後，術後第1天即可給予氨基酸型EN製劑20～30 ml/h，總量為300 ml（1 kcal/ml）；術後第2天給予30～40 ml/h，總量為300 ml（1 kcal/ml）；術後第3天給予40～50 ml/h，總量為600 ml（1 kcal/ml）；術後第4天起給予要素型EN製劑50～60 ml/h，總量為800 ml（1 kcal/ml）；術後第5天、第6天給予整蛋白型EN製劑60～80 ml/h，總量為1000 ml（1 kcal/ml）。每天能量不足的部分可採用PN補充。北京協和醫院臨床實踐證明，圍手術期規範化腸內腸外營養序貫治療，有益於患者術後機體組織損傷、應激水準的恢復，可促進患者術後早期胃腸道功能恢復，降低營養治療相關費用。

綜上所述，營養不良及營養風險在外科患者，尤其是腫瘤患者中的比例很高，臨床醫師已經逐漸認識到了營養不良及營養風險對 臨床預後所帶來的嚴重後果，圍手術期營養治療也越來越受到大家的關注。正確識別需要營養治療的患者，選擇合理的營養方式和時間，製訂完善且個體化的營養方案，完善臨床流程，以期可以改善更多患者的手術預後。

作者：康維明 叢雪晶

作者部門：中國科學院 北京協和醫學院 北京協和醫學院基本外科