微創治療跟骨骨折的手術技巧及要點，詳細解析！

跟骨骨折的治療方法很多，對於關節內骨折的治療，最常採用的是切開複位內固定的手術方式。這種手術採用跟骨外側延長切口，可以取得良好的骨折複位效果，但術後切口併發症的高發生率一直是困擾手術醫師的主要問題。所以現在有很多醫師選擇採用微創治療跟骨骨折，本文就為大家講解微創治療跟骨骨折的手術技巧及要點，值得大家學習參考！

一

跟骨骨折概述

跟骨解剖：

跟骨上面觀

跟骨外側面觀

創傷機制：

受傷原因：高處墜落傷、摩托車傷、電動車傷。

距骨的楔形撞擊

內外側形成剪切

骨折線順序：

不同方向受力骨折情況：

骨折塊的移位特點：

強大的韌帶連接使內側柱極少發生移位

Sanders 分型：

Sanders 在 1992 年提出此分型；
對骨折預後的判斷具有重要意義；
然而其對於治療的指導意義不大。

難以形成實用分型的原因：

骨折類型多樣性——受力量、骨質、方向等影響。
跟距關節特殊性——1.微動關節；2.距骨可以為固定提供良好的"基石"。
固定方法多樣性——克氏針、螺釘、鋼板、外固定架、外置鋼板等。

手術目的：

重建距下關節面，尤其是後關節面；
恢復跟骨高度；
恢復跟骨寬度；
必要時重建跟骰關節；
必要時融合跟距關節。

二

傳統手術技巧

傳統L型切口複位技巧：

傳統L型切口：

切開時一刀見骨，將骨膜連同軟組織以及腓骨長短肌腱一起向上掀起。

剝離骨膜後用3枚克氏針牽開皮膚。距骨前、後及骰骨各1根。充分暴露。

一旦後關節面位置恢復，可用2mm克氏針將較大骨塊釘在距骨上，維持複位。

再按照上述的1、2、3（一牽二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、長度及後關節面的恢復。

擴大的L切口：

偶爾發生的悲劇：

三

跟骨骨折的微創手術技術

近幾年出現了微創複位後結合接骨板進行固定的手術方法，這主要包括跗骨竇切口和後外側縱切口兩種。跗骨竇切口可以直視下對跟骨關節面進行複位，使用經過特殊設計的接骨板對骨折進行固定，適用於Sanders II型和一部分III型的骨折。

後外側縱切口主要使用牽引撬撥等閉合複位的方法進行複位，接骨板無需特殊設計，經皮置入接骨板和螺釘進行固定，適用於Sanders II型、III型和一部分IV型的骨折。

四

跗骨竇切口手術技巧

跗骨竇切口微創跟骨切復內固定可有效地降低軟組織併發症，手術時機不受軟組織腫脹的影響，術後患者功能恢復更快，距下關節的功能保留更好，適用於SandersII型及部分簡單的SandersIII型骨折，是目前跟骨骨折的治療熱點。但該手術技術對術者有一定的要求，因此需要相應的學習曲線。另外需要強調的是術者必須對跟骨骨折的病理解剖具有完整的認識，並且熟練掌握傳統切開複位內固定的手術技巧。

手術入路和相關技巧：

病例：35歲男性高處墜落傷

1.手術時患者取側臥位，跗骨竇切口起自外踝尖下方一橫指處，沿腓骨肌腱上緣，切口遠端指向第4蹠骨基，長4-5 cm。

2.逐層分離皮膚、皮下組織及深筋膜。切口下緣顯露並切開腓骨肌腱鞘，遊離腓骨肌腱並向後下方牽開，顯露跟腓韌帶並於跟骨外側壁止點處切開即可顯露距下關節後關節面和相應骨折線。

3.清除關節內血腫後，顯露骨折端，薄型骨膜剝離器沿原始骨折線插入松解解鎖嵌壓的內側壁。自跟骨結節外側橫向鑽入1枚4.0mm斯氏針，向後下方牽引複位，將跟骨結節骨塊複位至內側的載距突骨折塊。糾正內翻畸形，恢復跟骨軸線和長度，分別沿跟骨結節內側向載距突方向及跟骨結節外側向跟骨前突方向各置人1枚2.0mm克氏針臨時固定。

4.複位後關節面， 1～2枚2.0 mm克氏針臨時固定至內側載距突骨塊。若骨折同時累及跟骨前部，可在切口前緣顯露並予以複位，再用克氏針臨時固定。然後手法擠壓複位膨隆跟骨外側壁，恢復其正常寬度。透視確認複位滿意。

5.將跗骨竇內的脂肪墊向上方分離，同時於跟骨前部剝離趾短伸肌，便可顯露跟骨前突。透視確認複位後，使用2.7mm T形微型鎖定板，根據跟骨外側的形態進行適當預彎塑形，置於後關節面下方外側部，"排釘"技術支撐固定後關節面，同時可利用此鎖定板將後關節面骨塊與跟骨前部骨塊橋接固定。沿克氏針方向置入內側柱螺釘完成固定。

6.內固定置入後跟骨側軸位透視，有條件者術中3DCT檢查關節面複位情況

7.術後留置引流，行加壓包紮。使用石膏托或支具固定踝關節於中立位。術後兩周拆除縫線後開始踝關節和距下關節活動練習。

8.隨訪資料

▼術後6周

▼術後18周

1.首先須松解嵌插的原始骨折線，輔以跟骨結節牽引恢復跟骨的軸線、長度及寬度。

2.使用克氏針撐開器撐開距下關節有利於後關節面的複位觀察。

3.內側柱螺釘可有效地維持跟骨的軸線，避免內翻畸形。

4.2.7mm接骨板沿後關節面下打入排釘有效地支撐後關節面。

5.和傳統手術-樣，微創手術的目標是解剖複位後關節面，恢復跟骨的正常軸線、長度高度，消除膨隆的外側壁，避免距下關節創傷性關節炎和跟腓撞擊癥狀的出現。

病例來自：上海市第六人民醫院薛劍鋒醫生

五

外側縱切口

手術時患者取俯臥位或側臥位，應用下肢氣壓止血帶。首先在跟骨結節處用1枚直徑為4.0 mm的斯氏針行跟骨牽引，牽引時助手握住患肢小腿進行對抗，通過牽引恢復跟骨的長度，牽引結束後拔出斯氏針。

在跟骨結節的跟腱附著處的下方，將2枚直徑為3.0 mm的克氏針沿跟骨縱軸方向平行置入，克氏針達到跟骨後關節面下方的骨折線，但不超過骨折線。術者一手握住足背將踝關節蹠屈，一手握住克氏針持續撬撥跟骨後關節面，助手用兩手持續擠壓跟骨兩側，通過撬撥和擠壓恢復跟骨的B?hler角、Gissane角和跟骨寬度，同時糾正跟骨內翻。

通過C型臂X線機透視觀察複位滿意，用2枚直徑為2.0 mm的克氏針自跟骨結節下方平行置入，克氏針穿過骨折線和跟骨關節面到達距骨以維持複位。

將跟骨多孔異形接骨板放置於跟骨外側皮膚上(各種接骨板均可使用)，通過C型臂X線機透視確定合適的位置，在準備擰入螺釘的釘孔處，用直徑為2.0 mm克氏針鑽透皮膚到達跟骨，克氏針孔留做定位標記。

沿跟骨結節處的3個定位克氏針孔連線做縱行切口，全層切開皮膚和軟組織，直達骨膜，切口長度約3～4 cm，可將接骨板插入。用骨膜剝離子在骨膜上方全層剝離跟骨外側軟組織，同時按壓跟骨外側骨折塊，在跟骨和軟組織之間形成一條通道，將接骨板沿通道插入，必須確認腓骨肌腱在接骨板的淺層。

用之前定位克氏針孔輔助確定接骨板的位置，通過C型臂X線機透視確認位置準確。跟骨結節處的螺釘可經切口直接擰入，在跟骨前部和後關節面的定位克氏針孔處，用小刀刺破皮膚，將克氏針孔切開為長0.5 cm的小切口，螺釘通過這些小切口擰入。跟骨後關節面下方的螺釘固定至載距突。通過C型臂X線機透視最終確認接骨板和所有螺釘的位置和長度合適。切口用垂直褥式縫合，不放置負壓引流，跟骨加壓包紮。