克羅恩病的降階梯治療理念：手術 vs.生物製劑

克羅恩病（CD）具有進展性和破壞性的特點，如果不能在早期控制疾病，病變損傷將累計加重，出現狹窄、穿孔、瘺管等併發症，腸道功能不斷喪失。因此，早期阻止疾病進展是CD治療的關鍵。

來自解放軍南京總醫院的朱維銘教授，在首屆協和腸道疾病高峰論壇上做了「克羅恩病的降階梯治療理念: 手術 vs. 生物製劑」的發言。

下面請看Dr.M來自會議現場的聽課筆記。

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早期阻止疾病進展是克羅恩病治療的關鍵

部分CD患者疾病進展迅速。

一項納入了306例CD患者的研究發現，在診斷90天后，18.6%的患者出現狹窄或穿透併發症。在診斷1年、5年和20年後，出現狹窄和穿透併發症的比例分別為22%、33.7%和50.8%。

2017年發表在JCC雜誌的一項研究發現，出現併發症的CD患者，手術率和再入院率高於未發生併發症的患者。

因此，早期控制疾病進展，減少併發症的發生，是CD治療的關鍵。研究發現，早期積極治療，能改變CD的疾病進程。

在其他免疫相關疾病領域，也有類似的研究發現。風濕病學領域的研究發現，早期治療能減輕類風濕性關節炎病人關節損傷。Lancet雜誌上的一篇研究發現，對多發性硬化病的患者進行早期進行治療，能降低致殘率。

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什麼是早期克羅恩病？

早期CD是指：診斷18個月內，沒有併發症，沒有使用過改變疾病病程的藥物（如巰嘌呤、甲氨蝶呤和/或生物製劑）。

研究發現，早期給予生物製劑可以改善CD預後。在12周達到深度緩解的患者，住院率與手術率低，生活品質更好，整體治療費用更低。

另一項發表於JCC雜誌的研究證實，早期使用英夫利西單抗聯合免疫抑製劑治療，可以降低克羅恩病的複發率。

2015年發表於Lancet雜誌的研究發現，早期使用免疫抑製劑聯合生物製劑，手術率和嚴重疾病併發症發生率更低。

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藥物治療無效應如何處理？

CD患者常出現穿透和狹窄併發症。這些併發症通常藥物治療的效果不佳。

藥物治療無效帶來的問題：

病灶還在， 病人有不適，甚至會出現心理陰影

需要定期到醫院注射藥物

有研究隨訪4年發現，37%的病人最終仍需手術切除，8%的病人需要急診手術和腸造口。

切除病變可以明確診斷，術後部分病人可能不需要藥物維持治療。

傳統藥物治療無效時，使用生物製劑還是手術？

應考慮傳統藥物無效的原因是什麼：是病變範圍大，還是炎症負荷大？

思考藥物無效的後果是什麼？CD具有組織破壞性，迅速控制病情，避免組織破壞是關鍵，降階梯治療就是基於這樣一個理念。

疾病的治療目標，是控制疾病的快速進展。

誘導緩解無效時可手術切除：

一項發表於Gastroenterol Hepatol雜誌的研究發現，腸切除與英夫利西單抗（IFX），都可改善CD患者的生活品質，推遲複發。

ECCO外科共識建議：

出現疾病炎症活動的患者，應首先考慮進行藥物治療。藥物治療無效後，可以進行手術治療。

「藥物治療無效」較難定義，應權衡考慮所有可能藥物帶來的效益，和這些藥物無效後需要手術的風險。

克羅恩病手術現狀

研究發現， 迴腸末端狹窄已成為CD手術主要原因。而術後腸瘺是潛在的手術併發症。

南京軍區總醫院總結了10年來手術後出現腸瘺的病例：

如何避免濫用IFX或手術？

始終考慮患者存在哪些風險，對合適的患者、合適的病情，在合適的時間，進行合適的藥物治療。

CD治療目標發生了什麼改變？

CD的治療目標，從控制癥狀到臨床緩解和完全黏膜癒合。最終治療目標是：防止腸道損傷和致殘。

早期使用免疫抑製劑或生物製劑改變疾病進程，減少CD併發症，延長疾病緩解時間。

迅速控制病情能有效預防疾病進展，並逐漸減少藥物使用量，甚至停葯，從而減少藥物副作用和治療費用。

權衡利弊，靈活選擇藥物治療和手術治療

藥物治療優點：侵入性低、保留腸段、可以改變疾病病程。

藥物治療缺點：費用高，存在不良反應，患者依從性差、有癌變風險、對手術有影響。

手術治療優點：較為局限，迅速緩解癥狀，在一些患者中可以達到治癒。

手術治療缺點：侵入性的，切除腸段。可能出現術後併發症和複發，可能影響美觀。

作者：朱維銘（解放軍南京總醫院）

來源：IBD學術情報官

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