炎症性腸病（IBD）是一類腸道慢性炎症性疾病，包括克羅恩病（CD）和潰瘍性結腸炎（UC）。隨著糖皮質激素、免疫抑製劑引入和隨後生物製劑的臨床應用，患者死亡率明顯下降。而何時哪類人群最適合優先選擇生物製劑是目前學者們關注的熱點。有學者對克羅恩病的治療策略提出「升階梯」治療策略和「降階梯」的治療策略。然而在實際工作中臨床醫師難以對這兩個治療策略作出選擇。
降階梯和升階梯治療方案的概念
升階梯治療是指傳統治療模式，在治療初期，首選毒性最低的藥物，若無效或不能耐受，隨著疾病進展，逐步加大治療強度。克羅恩病升階梯治療是「金字塔」的藥物應用順序，首選氨基水楊酸製劑，藥物療效欠佳時選用糖皮質激素，當出現糖皮質激素無效或糖皮質激素依賴時考慮加用免疫抑製劑，而當以上藥物無效或不能耐受時考慮選用生物製劑或生物製劑與免疫抑製劑聯合應用。
降階梯治療指的是對於診斷明確的患者，儘早應用生物製劑治療或生物製劑聯合免疫抑製劑治療。早期的概念較為含糊，用於臨床試驗中早期的提法是：診斷18個月之內；未應用其他治療藥物。
升階梯和降階梯兩個治療方案各有其優缺點，升階梯治療方案的優點是部分患者應用一線、二線藥物能夠得到臨床緩解和黏膜癒合，藥物價格相對較低。缺點是部分患者會在相當長的時間內可能接受無效治療，腸道病變無法得到有效控制，最終導致不可逆的組織損傷（腸壁纖維化等）。
降階梯治療方案的優點是可以儘早達到黏膜癒合，可能改變疾病的自然病程，降低併發症的發生率。缺點是治療藥物價格昂貴，應用生物製劑後繼發感染和腫瘤的風險增高。而有一部分患者發病並不通過這個生物靶點通路，故藥物療效不佳，且在應用過程中易出現繼發性失應答等問題。
降階梯治療對象的選擇
歐洲克羅恩病和結腸炎組織（ECCO）指南指出對具有合併兩種或以上不良預後危險因素的克羅恩病患者可選擇採用抗TNF－α抑製劑降階梯治療，但具體實施需根據患者個體情況來定。對具有以下高危因素的患者，可考慮降階梯治療。
1.年輕患者
發病年齡小是克羅恩病患者出現不良預後的危險因素。一項納入476例克羅恩病患者、隨訪7.6年的研究結果顯示，
2.克羅恩病腸道累及範圍廣泛的患者
克羅恩病累及範圍廣泛的患者易於出現腸瘺、腸道狹窄、腸道穿孔等併發症，最終需要手術處理。結腸鏡下病變範圍廣泛是外科手術的獨立危險因素，腸道病變範圍廣泛的克羅恩病患者在診斷1年內的外科手術率較局灶性病變明顯增加。
3.上消化道受累患者
前瞻性隨訪觀察358例歐洲克羅恩病患者10年，結果顯示上消化道病變顯著增加克羅恩病的複發率。與上消化道未受累患者相比，上消化道受累的中國克羅恩病患者，3年累計住院率和手術率明顯升高，其原因可能與上消化道病變更易出現狹窄性病變相關。因此上消化道受累患者是克羅恩病複發的高風險人群，有早期積極治療的必要性。
4.肛周病變患者
肛周病變是克羅恩病患者易出現腸穿透或狹窄性併發症的危險因素。非穿透非狹窄型克羅恩病患者，若合併肛周病變，出現穿透或狹窄性病變的風險則增加3~4倍。
5.初始治療應用糖皮質激素的患者
Beaugerie等研究顯示與對照組相比，發病初使用糖皮質激素的克羅恩病患者5年致殘率明顯增加。而Oh等研究顯示初始應用糖皮質激素患者，早期給予生物製劑治療其外科手術率顯著低於晚期生物製劑治療組，此結果也提示初始應用糖皮質激素的患者是高風險人群，而給予降階梯治療對預後有所改善。
6.吸煙患者
Lakatos等和Mahid等研究顯示吸煙與克羅恩病患者出現腸道狹窄或穿透性病變相關，提示吸煙者是克羅恩病預後不良的高風險人群，需儘早治療。
總之，降階梯治療克羅恩病在黏膜癒合、減少住院次數及手術率方面有其優勢，然而抗TNF－α製劑應用所帶來的感染、腫瘤風險及所需要的昂貴費用均是在製訂治療策略時需要酌情平衡的因素，既不要過度也盡量不要延誤時機。
診斷明確後的患者可以分為3層管理：
（1）疾病初期病情嚴重，和（或）存在與預後相關危險因素者，選擇降階梯治療收益可能會大於醫療花費
（2）病情初始呈現良性病程，降階梯治療收益可能遠遠小於醫療花費
（3）疾病初始難以判斷疾病程度，可密切監測病情變化，及時調整治療策略，必要時選用快速升階梯治療方案。
臨床中每個患者都有其自身的疾病特點和致病通路，需要採用個體化治療的原則、密切隨訪，隨訪中隨時調整治療方案，使每個患者治療後都能達到最優的預後。
參考文獻（略）
本文摘自：《中華炎性腸病雜誌》,2017，1( 3 ): 129-132.
作者：楊紅 北京協和醫院
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