疾病營養 | 腫瘤內科住院患者營養風險篩查及營養支持狀況分析

▲營養不良是惡性腫瘤患者的常見併發症，約40%-80%的腫瘤患者存在不同程度的營養不良，尤以消化系統或頭頸部腫瘤最為常見。研究證實，營養缺乏將導致患者生存品質降低，治療相關不良反應增加，治療反應率和生存率降低。營養不良是患者病情嚴重和預後不良的指標之一。因此，準確篩選出存在營養風險患者並進行營養支持治療，特別是腸內營養(EN)治療是腫瘤綜合治療中的重要內容。本研究採用國內外學者認可的營養風險篩查2002(NRS2002)調查腫瘤住院患者營養風險發生率及腸外和腸內營養應用狀況，以期為營養支持在腫瘤內科住院患者中合理應用提供參考。報告如下。

一、對象與方法

研究對象 2010年1月至2011年1月在福建省立醫院腫瘤內科首次住院病人527例，其中男304例(57.7%)，女223例(42.3%)，平均年齡(57.62±13.18)歲(22-85歲)，老年病例(≥60歲)246例，中青年病例(22-59歲)281例。肺癌141例(26.8%)，胃癌92例(17.5%)，食道癌17例(3.2 %)，肝癌42例(8.0%)，結直腸癌90例(17.1%)，胰腺癌18例(3.4 %)，乳腺癌28例(5.3%)，淋巴瘤16例(3.0%)，腎癌15例(2.8 %)，其他68例(12.9%)。入選標準：住院1d以上，神志清，次日8時前未行手術，知情同意。排除標準：住院不滿1天，次日8時前行手術，神志不清，不同意參加本調查。研究方案經醫院倫理委員會批準，所有研究對象均同意參加本研究並簽署知情同意書。

調查住院患者入院1-14d的營養支持情況，包括腸外營養(PN)與腸內營養(EN)。PN定義為靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖，其中包括單瓶輸注氨基酸或脂肪乳劑，醫院配置「全合一」(all in one)輸注袋或商品化三腔袋。EN包括經管飼腸內營養和經口補充營養劑(ONS)。

數據收集由接受過統一標準化培訓的專業人員進行。採用統一問卷表進行評定，包括近期體重下降比例、1周內飲食攝入減少比例等。體檢部分包括測量體重、身高。控制體重和身高測定品質：早晨6-8時免鞋後測定身高；測定實際體重儘可能空腹，著病房衣服，免鞋測量。身高測定採用經過校正的標尺(校正至±0.5cm)。實際體重測定採用經過校正的磅秤(校正至±0.2kg)。

二、結果

NRS2002適用性：527例患者中，共有425例(80.6%)能夠完全採用NRS2002方法。不完全適用NRS2002方法的患者有102例，其中有胸、腹水佔40.8%，無法站立者佔43.3%，前兩者並存佔15.9%。

營養風險發生率：總的營養風險發生率為42.5%(224/527)，平均年齡(58.92±13.25)歲，而無營養風險的患者(NRS2002＜3分)佔57.5%(303/527)，平均年齡(56.66±12.55)歲；老年患者的營養風險發生率為50.8％(125/246)，明顯高於中青年患者的35.2％(99/281) (X2=13.03,P＜0.05)。

BMI：能獲得準確身高和體品質的425例患者的BMI平均為(21.37±4.31)kg/m2，其中NRS評分≥3分者BMI平均(19.65±4.32)kg/m2，而24kg/m2的患者中NRS評分≥3分者有21例，即4.9%的超重患者存在營養不足或潛在營養不足的風險。

營養支持應用狀況：527例患者中，共154例患者(29.2%)接受營養支持，其中PN26.8%(141/527)，EN2.5%(13/527)，PN:EN＝10.8:1。使用PN的患者中，有36例(25.5%)患者採用混合輸注，有105例(74.5%)患者採用非混合輸注。在224例有營養風險(NRS≥3)的患者中，有139例(62.1%)接受了營養支持；在無營養風險(NRS＜3分)的303例患者中，有15例(5.0%)接受了營養支持。

三、討論

營養不足在腫瘤患者中普遍存在，一定程度上降低了腫瘤患者的生活品質以及對放、化療的耐受力，從而不利於患者的預後。研究報導約20%惡性腫瘤患者的直接死亡原因是因為營養不良。因此，通過營養支持改善腫瘤患者的營養狀況是腫瘤綜合治療中的重要組成部分。

進行營養支持治療首先應對患者進行有效的營養不良篩查和評估。目前有很多營養篩查和營養評估工具，NRS2002因能簡單反映住院患者營養狀態和營養不良風險的預測，為合理的營養支持提供依據而被國內外學者所認可。一項包括丹麥、德國等十幾個國家、26個臨床科室的國際多中心前瞻性研究結果表明，通過NRS2002發現的有營養風險的住院患者其併發症發生率、死亡率均增高，住院天數延長，作者認為營養風險可獨立地預測不良的臨床結局。NRS2002在國內應用有很好的適用性，Liang等驗證了NRS2002在中、美兩所教學醫院的適用性，其適用率分別為94.0%和99.5%。2005年中華醫學會腸內腸外營養學分會將NRS2002推薦為對中國住院患者進行營養風險篩查的工具。本次調查，我院腫瘤內科80.6%患者能夠完全採用NRS2002方法，說明其適用性可行。

方仕等應用NRS2002法篩查廣東三家醫院1682例住院患者，結果顯示營養風險的發生率為40.0%。本次調查結果顯示，我院腫瘤內科存在營養不良風險需要營養支持的患者佔42.5%，與上述總體住院患者的營養風險發生率相近。但較戴福仁等用該法調查的腫瘤內科營養風險發生率(35.5%)為高。表明腫瘤內科患者營養風險發生率在所有科室中處於中等水準，但是仍較高。因此，營養支持治療在腫瘤的綜合治療中尤顯重要。

BMI是評價一般人群營養狀況最直觀也是最簡單的數據，但對於住院患者，單純BMI卻遠遠不夠。本研究顯示，BMI＞24kg/m2的患者中存在營養風險的(NRS2002評分≥3分)仍有21例(4.9%)，因此，在重視低BMI患者的同時不應忽視該組人群的營養狀況。在本研究中，BMI＜18.5kg/m2的患者為90例(21.1%)，而NRS評分≥3分者為224例(42.5%)，說明BMI篩查營養風險的敏感度比較低。這是由於BMI未考慮到患者的疾病嚴重程度、近期的體品質和營養攝入的動態變化。

本研究結果還顯示，有較大比例存在營養風險的患者(37.9%)未得到營養支持治療，小部分無營養風險的患者(5.0%)接受了營養支持，表明目前我院腫瘤內科營養支持臨床應用在掌握適應證方面存在不合理性。一方面，導致患者不良臨床結局的營養風險沒糾正；另一方面，存在濫用營養支持治療的情況，這造成了醫療資源的浪費。合理營養支持的應用，有賴於臨床醫師正確判斷患者的營養狀態，據之制定下一步的營養支持計劃。

本次調查中，接受營養支持患者PN 和EN 的應用比例為10.8:1，高於全國大城市大醫院的平均值(6.0:1)，說明腫瘤內科對腸內營養合理應用的認識較全國平均水準低，有待進一步加強。近年來主張在行腸外營養治療時，採用全營養混合液的方式輸注。全營養混合液輸注有利於更好地代謝和利用，減少甚至避免單獨輸注時，可能發生的不良反應和併發症；使用方便，減輕監護工作量，並避免營養液被汙染等。而本次調查中只有25.5%接受腸外營養患者採用混合營養液輸注。

總之，我院腫瘤內科營養支持治療總體不足，並存小部分過度治療情況，主要由於沒有良好掌握臨床應用適應證，一定程度上導致了腫瘤治療的不夠充分，不利於患者的臨床結局。因此，積極學習並推廣基於良好循證醫學證據的腫瘤患者營養支持指南及應用規範，是今後腫瘤內科工作的重要內容之一。