疾病營養 | 住院患者營養風險篩查和營養支持狀況分析

儘管多年來的文獻中常提及「營養風險」這個名詞，但直到2002年，歐洲腸內腸外營養學會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）以Kondrup為首的專家組才在128個隨機對照臨床研究（randomized controlled clinical trials，RCT）的基礎上，明確「營養風險」的定義為「現存的或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險。營養風險篩查（nutrition risk screening，NRS）是由臨床醫務人員（病區主管醫生、經過培訓的護士、營養醫師和營養師）應用快速、簡便的方法判定患者是否存在營養風險，以進一步確定營養顧問和評價的實施步驟，決定是否需要營養支持的方法，動態的營養風險篩查還可以協助醫務人員調整營養治療方案。營養風險是指現存的或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險（包括併發症、死亡率等）。對於存在營養風險的患者，應結合臨床具體情況，制定和實施營養支持計劃。

對於存在營養風險的患者，應結合臨床具體情況，制定和實施營養支持計劃。營養支持（nutrition support）是指經口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養素。包括腸內營養（EN）和腸外營養（PN）兩種營養支持方式。有營養風險的患者在接受營養支持後，大部分有改善結局的效應，如減少併發症發生、縮短住院時間等。有營養風險的患者若不能實施合理的營養支持，存在發生不利於臨床結局的風險，會影響患者的康復；如果不存在營養不足或營養風險，營養支持可能不改善結局。

因此，有必要對每一個入院患者進行營養風險篩查，評估其是否存在營養風險，並根據篩查結果，結合臨床，採取相應措施，即給或不給腸外腸內營養支持。承擔此項工作的應當是病區主管醫生、經過培訓的護士、營養醫師和營養師。

NRS2002內容包括3個方面：①營養狀況評分（0～3分）；②疾病的嚴重程度評分（0～3分）；③年齡評分；在以上評分基礎上年齡≥70歲者加1分；總分為0～7分。根據對128個關於營養支持與臨床結局的隨機對照實驗（RCT）的分析發現，在NRS評分≥3分的情況下，大部分研究顯示營養支持有效（能夠改善臨床結局），而在NRS評分?3分的情況下，大部分研究顯示營養支持無效。因此將是否具有營養風險的評分切割點定為3分，即NRS評分≥3分為具有營養風險，需要根據患者的臨床情況，制定基於個體化的營養計劃，給予營養支持。而NRS?3分者雖然沒有營養風險，但應在其住院期間每周篩查1次。

一、對象與方法

對象：2013年4～12月本地城區醫院住院患者565例參加調查，涉及科室包括呼吸內科、消化內科、心內科、內分泌科、神經內科、普通外科、胸外科、腦外科、泌尿外科。其中男性378例，年齡16～86歲；女性187例，年齡42～85歲。調查對象納入標準為：（1）年齡16～86歲；（2）住院時間24 h以上；（3）神智清楚；（4）住院後次日8：00未行手術；（5）知情同意。

方法：營養風險篩查採用NRS2002進行篩查，問卷內容包括：首次營養篩查從4個方面評定住院患者是否存在營養風險及程度如何，是否有營養支持的適應症以及預後如何：①BMI是否 2.3 不同科室營養風險篩查情況

營養風險發生率最高科室為胸外科（43.4%）和腦外科（40.4%），其次是呼吸內科（39.5%）和心內科（38.0%）。其中在非手術科室中營養風險較高的科室有呼吸內科（39.5%）、心內科（38.0%）、腎內科（33.3%）。在手術科室中營養風險較高的科室有胸外科（43.4%）、腦外科（40.4%）、泌尿外科（37.5%）。

手術科室和非手術科室調查對象營養風險發生率之間差異有統計學意義。

住院患者營養支持應用情況：營養支持應用情況見表3，在565例調查對象中有105例使用了營養支持，營養支持使用率為18.6%。其中在179例存在營養風險的調查對象中有69例使用了營養支持，使用率為38.5%。而不存在營養風險的調查對象中有36例使用了營養支持，使用率為9.3%。營養支持的方法有腸內營養、腸外營養及腸內+場外營養。

NRS≥3分患者營養支持率的科室情況：NRS≥3分患者營養支持率的科室情況見表4，在NRS≥3分患者中，應用營養支持的為69例（38.5%），其中腸外營養18例，腸內營養23例，腸內+場外營養28例。

二、討論

營養風險篩查NRS2002是第一個在循證醫學基礎上發展起來的基於128個隨機對照研究的營養風險篩查工具，2002年被ESPEN推介為住院患者營養風險篩查的首選工具。在我國中華醫學會腸外腸內營養學會推介使用NRS2002作為營養篩查工具。

本調查應用NRS2002對565例住院患者進行營養風險篩查，有179例患者的NRS≥3分，營養風險發生率為31.7%，說明營養風險的發生率在住院患者的存在率較高。

手術科室營養風險大於非手術科室

科室比較：營養風險比較高的科室有胸外科（43.4%）和腦外科（40.4%），且手術科室與非手術科室營養風險發生率經統計學分析其差異有統計學意義，提示手術科室營養風險較高的原因可能有：一是外科患者如院狀態較內科患者差，多要進行創傷性治療，自主活動能力受限，如胸外科、腦外科患者多處於昏迷狀態，無法正常經口飲食，同時多為腦卒中和顱腦損傷，疾病嚴重程度評分較高；二是外科患者病情較緊急，多進行對症治療。因此，結合所收集數據，可以發現手術科室患者的營養風險要大於非手術科室。

非手術科室營養支持優於手術科室

本調查中有179例患者存在營養風險其中使用營養支持的有69例，營養支持使用率為38.5%，其中比較高的科室有普通外科（57.1%）、神經內科（53.8%）和腦外科（47.4%），分析其原因可能是這三個科室的患者常處於昏迷狀態和手術後等，都存在飲食無法正常供給的問題，需要營養支持。不存在營養風險的調查對象中有36例使用了營養支持，使用率為9.3%。結果顯示營養支持存在不合理性，有較多存在營養風險的患者沒有得到營養支持，沒有存在營養風險的患者使用了營養支持，存在濫用營養支持情況。合理的營養支持能改善患者的營養狀況，維護臟器、組織功能，提高免疫力，促進組織的修復，減少併發症，縮短住院時間和節省醫藥費用。不合理的營養支持可增加其併發症的發生和住院時間。

總之，住院患者採用NRS2002進行營養風險篩查，篩查結果顯示住院患者有營養風險比例較高。營養支持使用缺乏規範性，與臨床醫師對營養治療認識程度不高等有關。隨著社會經濟的發展，結合人們生活水準的提高及社會保健意識的加強，醫療機構在診療的同時應根據患者營養風險篩查結果選擇合理的營養支持，同步改善營養狀況，促進患者早日康復，減少傷殘的發生，提高人們的生存品質。